статья обновлена 24/12/2021
Обновлено 24/12/2021
5.29K просмотров

ПИТ-синдром (PICS, Иммобилизационный синдром, Синдром последствий интенсивной терапии)

ПИТ-синдром

ПИТ-синдром ‒ это комплекс патологических состояний, развившихся или обострившихся в связи с проведением интенсивной терапии и ограничивающих повседневную активность. Проявляется нарушениями памяти, депрессией, диссомнией, полимионейропатией, дисфагией, снижением физической выносливости. Диагностируется на основании истории болезни, нагрузочных тестов, данных ЭЭГ, ЭНМГ, нейропсихологического обследования. Лечение предполагает активную физическую реабилитацию (ЛФК, электростимуляцию, ингаляции, перкуссионный массаж), психотерапию, прием антидепрессантов.

    Общие сведения

    ПИТ-синдром (PICS, синдром последствий интенсивной терапии, иммобилизационный синдром) включает долгосрочные негативные физические, неврологические, психологические состояния, развивающиеся на фоне ИТ. Через год признаки ПИТ-синдрома присутствуют у 20-40% пациентов, выписанных из ОРИТ. Половина пациентов в течение 12 месяцев сохраняет нетрудоспособность и нуждается в помощи окружающих, а треть приобретает стойкую инвалидность. Высокая социальная значимость ПИТ-синдрома диктует необходимость поиска путей его профилактики и восстановительного лечения.

    ПИТ-синдром
    ПИТ-синдром

    Причины

    Интенсивная терапия, проводимая пациентам, находящимся в критическом состоянии, как правило, включает массивную инфузионно-трансфузионную терапию, анестезию, респираторную и нутритивную поддержку и мн. др. Эти мероприятия имеют свои побочные эффекты, которые, суммируясь, оказывают неблагоприятные долгосрочные последствия на физическое и психологическое состояние пациентов. Наибольшую роль в развитии ПИТ-синдрома играют:

    1. Постельный режим. Вынужденная обездвиженность приводит к ухудшению обменных и трофических процессов. В результате отсутствия движений развивается мышечная атрофия, образуются пролежни, возникают контрактуры, увеличиваются риски тромбообразования. Серьезными вызовами являются ишемическая миелопатия, застойная пневмония.
    2. ИВЛ. Длительное аппаратное замещение дыхательной функции может вызывать повреждение легких: волюмотравму, баротравму, биотравму, ателектотравму. На фоне ИВЛ нередко развиваются нарушения электролитного равновесия (алкалоз, ацидоз), инфекции дыхательных путей (вентилятор-ассоциированная пневмония).
    3. Инфузионная терапия. Введение инфузионных растворов может приводить к гипергидратации, перегрузке кровообращения, пирогенным реакциям. Необходимость катетеризации крупных вен увеличивает риски возникновения тромбофлебитов, катетер-ассоциированных инфекций, сепсиса. Переливание гемокомпонентов может осложняться гемотрансфузионным шоком, цитратной интоксикацией, синдромом массивного кровозамещения.
    4. Парентеральное питание. Полное исключение ЖКТ из процесса переваривания пищи сопровождается функциональными расстройствами – холестазом, атонией кишечника. Недостаточно сбалансированный подбор препаратов для нутритивной поддержки может вызвать гипо- или гипергликемию, гипераммониемию, деминерализацию костей.
    5. Применение лекарственных препаратов. Использование анальгетиков, анестетиков, миорелаксантов снижает защитные дыхательные рефлексы, увеличивает время нахождения пациентов на ИВЛ. Назначение вазопрессоров в рамках ИТ увеличивает риски тромбообразования. Применение глюкортикоидов индуцирует развитие стероидной миопатии и т. д.

    Факторы риска

    Факторами, увеличивающими вероятность развития ПИТ-синдрома, являются:

    • время нахождения в ОРИТ;
    • присутствие инородных тел в теле (дренажей, катетеров, зондов);
    • стресс от пребывания в ОРИТ, постоянного шума, освещения палаты;
    • отягощенное преморбидное состояние (наличие хронических соматических и психических заболеваний, зависимостей);
    • пожилой возраст.

    Патогенез

    Каждый из этиофакторов вносит свой вклад в патогенез ПИТ-синдрома. Длительная иммобилизация вызывает нарушения микроциркуляции, дегенерацию периферический нервов, усиление катаболических реакций, окислительный стресс. В этих условиях происходит стремительное истощение мышечной массы: за две недели мышечная сила у лежачего пациента снижается на 15-23%, за месяц – на 53%.

    Искусственная вентиляция легких не только вызывает механическое повреждение альвеолярной ткани, но и запускает высвобождение провоспалительных факторов, которые повреждают эндотелий легочных капилляров, способствуют усилению агрегации тромбоцитов, развитию ДВС-синдрома. Кроме этого, на фоне аппаратного дыхания снижается перфузия головного мозга, почек, печени, приводя в отдаленном периоде к развитию ишемической энцефалопатии, ишемической нефропатии.

    Массивные инфузии растворов изменяют показатели водно-электролитного обмена, КОС, осмолярности крови, онкотического давления. При этом увеличивается транскапиллярная проницаемость, наблюдается экстравазация жидкости, развивается тканевая гипоксия, полиорганная дисфункция. Различные компоненты ПИТ-синдрома не только сами по себе ухудшают исходы критического состояния, но также способствуют обострению и прогредиентному течению сопутствующих заболеваний, ухудшая психическое и соматическое здоровье реанимационных пациентов.

    Классификация

    Все последствия интенсивной терапии можно разделить на несколько групп в зависимости от типа нарушенных функций, факторов риска и прогноза. В структуру ПИТ-синдрома входят следующие группы дисфункций:

    • Нейромышечные. Представлены полимионейропатией критических состояний (ПМКС) и дисфагией. В основе ПМКС лежит длительная иммобилизация, анальгезия, метаболические нарушения, дефицит нутриентов. Нарушения глотания связаны с продленной интубацией, стоянием трахеостомы, применением зондового питания.
    • Вегетативные. Включают нарушения циркадного ритма и снижением гравитационного градиента (ГГ). Диссомния обусловлена анальгоседацией, дисбалансом мелатонина, круглосуточным проведением медицинских процедур. Снижение ГГ развивается на фоне длительного постельного режима, положения с опущенным головным концом, сопровождается ортостатической недостаточностью.
    • Психические. Такие факторы, как церебральная гипоперфузия, седация, преморбидные сосудистые патологии, обусловливают неврологический дефицит, эмоционально-когнитивные нарушения.
    • Соматические. У пациентов пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания, на фоне постельного режима, ИВЛ, ИТ значительно снижается общая активность, физическая выносливость, дыхательный объем и ЖЁЛ.

    Симптомы

    Нейромышечные симптомы

    Типичным проявлением ПИТ-синдрома со стороны периферической нервной системы служит полиневропатия критических состояний (ПКС). Развивается примерно у 2% пациентов ОРИТ. Признаки ПКС включают нарушения чувствительности, вялые параличи, арефлексию. После снятия больного с ИВЛ может отмечаться нарушение спонтанного дыхания. Часто развивается постэкстубационная орофарингеальная дисфагия, на фоне которой возможна аспирация пищи.

    Мышечная слабость в конечностях сохраняется длительно, на восстановление двигательной функции уходят годы. Глотание чаще всего восстанавливается спонтанно в течение месяца.

    Вегетативные симптомы

    ПИТ-синдром сопровождается расстройством привычного режима сна и бодрствования, ухудшением сна. При этом нарушается структура ночного сна, учащаются эпизоды дневного сна, постоянно присутствует сонливость и разбитость. Могут беспокоить тяжелые и кошмарные сновидения.

    Ортостатическая недостаточность проявляется артериальной гипотонией, головокружением, зрительными феноменами (мушки, потемнение в глазах), что может провоцировать падения и травмы. Также возможно повышенное потоотделение, тахикардия, олигурия. Регресс вегетативных симптомов занимает от 6 мес. до 1 года.

    Психические симптомы

    Неприятные воспоминания обо всем, что связано с палатой интенсивной терапии, рождает депрессивное настроение. Больные с ПИТ-синдромом испытывают тревожность, раздражительность, эмоциональную нестабильность. Происходит снижение когнитивных функций: страдает внимание, память, затрудняется контроль и планирование, наблюдается ригидность мышления. Нередко отмечаются речевые расстройства. Психические нарушения могут ослабевать в течение времени, но, как правило, полностью не регрессируют.

    Соматические симптомы

    При ПИТ-синдроме существенные изменения претерпевает физический статус пациента. Беспокоит болевой синдром, мышечная слабость, затруднения дыхания, ухудшение выносливости. Некоторые больные испытывают сексуальную дисфункцию. Повседневная активность может снижаться настолько, что пациентам требуется посторонних уход и помощь в решении бытовых вопросов. Улучшение отмечается в течение года, но не всегда соматический статус достигает преморбидного уровня.

    Осложнения

    ПИТ-синдром сам рассматривается как ятрогенное осложнение интенсивной терапии. Основной проблемой в постреанимационном периоде становится снижение качества повседневной жизни вследствие двигательной дисфункции, нарушения толерантности к нагрузкам, неспособности к самообслуживанию, когнитивного дефицита. В ряде случаях развивается стойкая инвалидность.

    Диагностика

    Основанием для диагностики ПИТ-синдрома является факт проведения ИТ, реанимационных мероприятий и последующее ухудшение физического или психического здоровья. Для подтверждения отдельных нарушений проводится комплекс лабораторно-инструментальных исследований.

    • Неврологическое обследование. Для верификации полинейромиопатии показано проведение ЭНМГ. При нарушениях циркадных ритмов выполняется ЭЭГ, полисомнография. В случае необходимости мышечная атрофия и аксональная дегенерация подтверждается с помощью биопсии.
    • Кардио-респираторная диагностика. Чтобы объективно оценить функциональные резервы сердечно-сосудистой и легочной систем, осуществляется спирометрия, ЭКГ в покое и с нагрузкой. В качестве нагрузочных тестов используется проба с 6-минутной ходьбой, Tilt-test, тредмил-тест.
    • Психодиагностика. Проводится для оценки когнитивных функций, выявления эмоционального состояния, психологических особенностей индивида. Для этого используются беседы с пациентами, опросники, специальные диагностические шкалы.

    Лечение ПИТ-синдрома

    Содержание терапии и реабилитации зависят от симптомов, влияющих на качество жизни. Как только позволяет состояние пациента, необходимо начинать активную реабилитацию, участие в которой должны принимать врачи-реаниматологи, неврологи, кардиологи, пульмонологи, физиотерапевты, инструкторы ЛФК, клинические психологи.

    Основу коррекции ПИТ-синдрома составляет кинезиотерапия, включающая элементы пассивной гимнастики, велокинез, вертикализацию, а в дальнейшем – ходьбу, физические упражнения. Физиотерапевтические методы включают массаж конечностей, перкуссионный массаж, электромиостимуляцию, ИРТ, ингаляции.

    Для увеличения легочной емкости выполняется дыхательная гимнастика. При дисфагии используются специальные упражнения, кинезиотейпирование, вибромассаж, электростимуляция VocaStim. С целью купирования психологических проявлений рекомендуется назначение антидепрессантов, поведенческая терапия, когнитивные тренинги.

    Прогноз и профилактика

    Физические, когнитивные, двигательные нарушения негативно сказываются на восстановлении больных, переживших критические состояния. При активной реабилитации различные проявления ПИТ-синдрома регрессируют в течение 1-5 лет. В некоторых случаях остаточные явления сохраняются пожизненно. В качестве мер профилактики ПИТ-синдрома предлагается ранняя вертикализация и активизация реанимационных больных. Следует своевременно отменять седативные и анальгезирующие препараты, переводить пациентов на энтеральное питание и самостоятельное дыхание.

    Литература
    1. Синдром последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдром)/ Белкин А.А.// Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. ‒ 2018. ‒ No2.
    2. Полиневропатия критических состояний: причины, диагностика, подходы к лечению и профилактике/ Давидов Н. Р., Виноградов О.И., Гороховатский Ю.И., Кузнецов А.Н.// Неврологический журнал. – 2016.
    3. Реабилитация в интенсивной терапии. Клинические рекомендации. 2015.
    Код МКБ-10
    T88.8
    T80.8
    T88.5
    Поделиться
    Поделиться
    Оцените статью!
    Рейтинг статьи 0 /5
    оценок: 0

    ПИТ-синдром - лечение в Москве

    Процедуры и операции Средняя цена
    Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии
    от 37 р. 2193 адреса
    Неврология / Диагностика в неврологии / ЭФИ нервно-мышечной системы
    от 310 р. 1117 адресов
    Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Исследование функции внешнего дыхания
    от 50 р. 1051 адрес
    Кардиология / Диагностика в кардиологии / Исследования при помощи нагрузочных тестов
    от 100 р. 287 адресов
    Кардиология / Диагностика в кардиологии / Исследования при помощи нагрузочных тестов
    от 720 р. 227 адресов
    Неврология / Диагностика в неврологии / ЭФИ нервно-мышечной системы
    от 250 р. 108 адресов
    Неврология / Сомнология
    от 2875 р. 97 адресов
    Ревматология / Инвазивные исследования в ревматологии / Биопсии в ревматологии
    от 600 р. 23 адреса
    Физиотерапия / Массаж / Классический массаж
    2376 р. 1529 адресов
    Физиотерапия / Рефлексотерапия
    2125 р. 809 адресов

    Комментарии к статье

    Светлана
    16 ноября 2021 г.
    16.11.2021
    Ерунда, ничего не поможет!
    Ответить
    0
    Ваш комментарий
    Ваша оценка:
    Ваша оценка
    Красота и Медицина не публикует комментарии, которые содержат оскорбления и ненормативную лексику. Нажимая «Отправить», я принимаю условия пользовательского соглашения и даю согласие на обработку персональных данных.

    Неотложные состояния

    АО «Красота и медицина»
    ОГРН 1167746117043
    +7 (495) 201-52-63
    mail@krasotaimedicina.ru
    © KrasotaiMedicina.ru 2022
    Информация, опубликованная на сайте, предназначена только для ознакомления и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь. Обязательно проконсультируйтесь с врачом!