Отравление теофиллином (Теофиллиновая интоксикация)

Теофиллин – лекарственное средство из группы метилксантинов. Он используется в пульмонологии для лечения бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и других состояний, которые сопровождаются нарушением проходимости бронхов. На современном этапе развития медицины частота назначений препарата значительно снизилась. Это обусловлено разработкой более эффективных и безопасных медикаментов бронхолитического действия. Однако препарат до сих пор присутствует в международных протоколах лечения, поэтому случаи отравления теофиллином периодически встречаются на практике.

Теофиллиновая интоксикация чаще всего развивается у пациентов, которым назначили препарат по медицинским показаниям. Основные причины: неправильно подобранная терапевтическая дозировка, случайный прием высокой дозы лекарства, индивидуальные особенности обмена веществ и детоксикации в печени. Иногда происходят преднамеренные отравления теофиллином при попытке суицида. Риск развития интоксикации возрастает под влиянием таких факторов, как:

• Сопутствующие болезни. Теофиллин метаболизируется в печени, поэтому отравления чаще возникают при тяжелой гепатобилиарной патологии: печеночной недостаточности, циррозе, хроническом вирусном гепатите. Выведение препарата замедляется при сердечной недостаточности, алкоголизме, отеке легких.
• Возраст пациента. В группе риска находятся дети до 6 лет и пожилые люди старше 60 лет. В этих возрастных группах снижены естественные пути метаболизма и выведения метилксантинов, поэтому даже невысокие дозы способны вызвать токсический эффект.
• Прием лекарств. Метаболизм метилксантинов снижается при их сочетании с антибиотиками (фторхинолонами, макролидами), гипотензивными препаратами, Н2-гистаминоблокаторами, противотуберкулезными средствами. У женщин риск отравления теофиллинов возрастает при приеме оральных контрацептивов.

В клинической практике встречается острая и хроническая интоксикация. Острые формы отравления возникают при однократном применении сверхвысокой дозировки. Они обусловлены преднамеренными действиями человека либо индивидуальной непереносимостью лекарства. Хронические варианты интоксикации бывают при длительном приеме высоких терапевтических доз, которые не достигают токсического уровня. Причиной проблемы в основном выступают врачебные ошибки.

Средняя терапевтическая доза теофиллина для взрослых составляет 0,4 г в сутки, максимальная – 0,9 г в сутки. Токсические эффекты проявляются при употреблении более 3 г одномоментно или повышении концентрации препарата в крови свыше 20 мг/л. Токсическая доза для детей составляет 0,015 г на 1 кг массы тела. Тяжелые формы отравления ассоциированы с возрастанием уровня теофиллина более 50 мг/л, независимо от возраста пациента.

При передозировке препарат обладает психотропным, нейротоксическим и кардиотоксическим действием. Такие эффекты реализуются через угнетение фермента фосфодиэстеразы, в результате чего в тканях накапливается цАМФ и блокируются аденозиновые рецепторы. Состояние сопровождается усиленной выработкой норадреналина, стимуляцией альфа- и бета-адренорецепторов во внутренних органах.

При отравлении теофиллином наблюдаются тяжелые электролитные нарушения: гипокалиемия, гипомагниемия, гипофосфатемия, гиперкальциемия. Они снижают порог возбуждения клеток сердца и нервной системы, вызывают нарушения ритма и судорожный синдром. Состояние усугубляется вследствие гипергликемии, гипоксемии и гипоксии, нарастающего лактатацидоза.

Отравление теофиллином

Острая интоксикация манифестирует диспепсическими нарушениями: тошнотой, многократной рвотой, болью в животе. Одновременно с этими симптомами возникают нарушения сердечного ритма: предсердная экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков. Состояние проявляется слабостью, дискомфортом в груди, ощущением нехватки воздуха. Зачастую возникает головокружение, шум в ушах и другие предвестники обморока.

Нейротоксическое действие теофиллина проявляется судорожными припадками, которые затрагивают все мышцы тела. Частота и длительность приступов коррелирует с уровнем препарата в сыворотке крови. На повреждение головного мозга также указывают нарушения сна, психомоторное возбуждение, зрительные и слуховые галлюцинации. У некоторых пострадавших наблюдается угнетение сознания до уровня сопора или поверхностной комы.

При хроническом отравлении теофиллином развиваются похожие симптомы. Однако главным признаком выступают судороги, а желудочно-кишечные расстройства возникают намного реже. Основное отличие от острой формы интоксикации заключается в более тяжелом течении заболевания. Жизнеугрожающие аритмии и генерализованные судороги возникают при концентрации теофиллина около 50 мг/л, тогда как критический уровень для острой передозировки – 100 мг/л.

Около 25-35% отравлений теофиллином протекают в тяжелой форме. Они сопровождаются жизнеугрожающими нарушениями ритма, которые чреваты асистолией, инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью. Поражение нервной системы чревато серией генерализованных судорожных приступов, которые иногда приводят к рабдомиолизу, отеку и дислокации ствола головного мозга. При тяжелой теофиллиновой интоксикации риск летального исхода достигает 5%.

Обследование больных с передозировкой теофиллина находится в компетенции врача скорой помощи, врачей отделения реанимации и интенсивной терапии, врачей-токсикологов. Важную роль в постановке диагноза играет сбор анамнеза, изучение медицинской карты и схемы фармакотерапии, которую получает пациент. Чтобы подтвердить отравление, назначаются дополнительные обследования:

• Инструментальные методы. Для определения вида и степени тяжести аритмии проводится ЭКГ в 12 отведениях. При судорожных приступах необходима ЭЭГ и КТ или МРТ головного мозга для исключения органических патологий ЦНС. Для контроля дыхательной функции проводится пульсоксиметрия.
• Анализ на теофиллин. Лабораторное измерение уровня лекарства в крови – основной способ определить теофиллиновую интоксикацию. При остром отравлении пиковая концентрация наблюдается спустя 10-12 часов после появления первых симптомов, при хроническом – через 1-2 часа.
• Базовые анализы крови. Отравление сопровождается повышением уровня глюкозы свыше 6 ммоль/л натощак, снижением уровня калия менее 3,5 ммоль/л, повышением концентрации кальция более 2,55 ммоль/л. Показатель pH крови смещается в кислую сторону и составляет менее 7,35. В результатах гемограммы определяют лейкоцитоз.

Дифференциальная диагностика

Патологию дифференцируют с передозировкой наркотиков психостимулирующего действия, алкогольной интоксикацией, отравлением другими экзогенными веществами: кофеином, мышьяком, стрихнином, солями бария, бензолом. У пациентов с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы необходимо исключить передозировку бета-2-адреномиметиков. Дифференциальную диагностику также проводят с эпилепсией, опухолями мозга, органическими заболеваниями сердца.

Медикаментозная терапия

Первый этап оказания медицинской помощи – снижение кишечной абсорбции препарата. После промывания желудка пострадавшему назначают активированный уголь и слабительные средства на основе сорбитола или солей магния. Лечение проводится до уменьшения концентрации теофиллина в крови ниже 20 мг/л. Изредка терапевтическую схему дополняют противорвотными медикаментами, блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов.

Для нормализации сердечного ритма применяют кардиоселективные бета-блокаторы. При выраженной гипотензии и гипокалиемии рекомендованы неселективные блокаторы адренорецепторов. Для устранения тяжелых желудочковых аритмий применяют препараты лидокаина и фенитоина, при трепетании предсердий – блокаторы медленных кальциевых каналов. При судорожных приступах назначают лекарства из группы бензодиазепинов и барбитуратов.

Экстракорпоральные методы лечения

Для быстрого выведения теофиллина из крови применяют методы гемодиализа и гемоперфузии. Они обладают высокой эффективностью, которая обусловлена особенностями фармакокинетики препарата: небольшой объем распределения, низкий клиренс. При экстракорпоральной детоксикации индекс экстракции достигает 0,5-0,6, что позволяет удалять до 40-50% токсина в течение 3-часовой процедуры. Основные показания к таким методам лечения:

• острая теофиллиновая интоксикация при концентрации вещества более 100 мг/л;
• хроническое отравление при содержании теофиллина свыше 60 мг/л;
• нестабильность клинических показателей пациента, множественные эпизоды судорог и трудно купируемая гипотензия;
• наличие у пострадавшего дополнительных факторов риска: патология печени, сердечная недостаточность, гипоксемия, возраст старше 60 лет, сниженный метаболизм.

Интенсивная терапия при отравлении теофиллином

Исход отравления теофиллином зависит от степени передозировки, своевременности начала лечения и общего состояния здоровья больного. При легкой и среднетяжелой интоксикации прогноз благоприятный. При тяжелом варианте отравления возможны жизнеугрожающие состояния, требующие реанимационных мероприятий. Меры профилактики: замена теофиллина другими медикаментами, тщательный подбор дозировки, контроль терапевтической концентрации лекарства в плазме крови.