Скрытый половой член

Скрытый половой член диагностируют у новорожденных мальчиков с частотой 1:1800 — 1:4300, или 2-6 на 10 000 населения. Как отдельная нозологическая единица диагноз существует с 1954 года. Долгое время считалось, что у маленьких детей порок может саморазрешиться по достижении пубертатного периода. В данный период учеными доказано, что изменение гормонального фона при половом созревании не приводит к улучшению ситуации, поэтому откладывать операцию нецелесообразно. Оптимальный возраст для коррекции - 1-3 года. У детей пенис может «скрыться» и после рождения. У взрослых патология чаще является приобретенной, объективные статистические данные о заболеваемости отсутствуют, так как не все пациенты обращаются к врачу.

Причины истинного (врожденного) и приобретенного скрытого полового члена различаются. Врожденное состояние обусловлено неправильной закладкой гениталий в эмбриогенезе без четко установленных причин. В качестве предрасполагающих факторов рассматривают неблагоприятное воздействие на мать в период беременности радиации, бактерий, вирусов, химических веществ. Перенесенные инфекции в первом триместре, хроническая алкогольная и никотиновая интоксикации крайне неблагоприятно влияют на развитие всех органов и систем плода, включая мочеполовую. В ряде наблюдений порок провоцируют генетические заболевания. В этих случаях часто присутствуют сочетанные аномалии развития. Приобретенный скрытый половой член вызывают:

• Избыток жировой ткани. Выраженное ожирение в области лобка, свисающий фартук из жира передней брюшной стенки приводят к визуальному уменьшению втянутого вглубь пениса, который в действительности имеет кавернозные тела нормальных размеров. Выполненная в анамнезе абдоминопластика с переизбыточным удалением жировой массы между фасцией Скарпы и скротальной мясистой оболочкой, операция по увеличению пениса у тучного мужчины могут иметь побочным эффектом скрытый половой член.
• Отек мошонки. Нарушение оттока лимфатической жидкости (пеноскротальная лимфедема) — одна из причин ложного «пойманного» полового члена. Заболевание встречается у мужчин с паразитической инфекцией (филяриоз), при инфицировании стрептококковой флорой, с сопутствующими патологиями сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. Естественный вид мужских гениталий нарушает двухсторонняя водянка большого размера - половой член погружается в увеличенную на фоне скопления жидкости мошонку.
• Осложненное обрезание. При циркумцизио иссечение слишком большого лоскута кожи или процессы рубцевания приводят к погружению полового члена вглубь мошонки. По статистике, скрытый пенис изначально диагностируется в комбинации с фимозом у 75% пациентов. Обрезание, выполненное в этом случае, только усугубляет проблему, в последующем дефицит кожи существенно затрудняет выполнение операции.

С четвертого месяца гестации происходит дифференцировка мужских гениталий, которую запускают андрогены, вырабатываемые семенниками. Половой бугорок преобразуется в головку, далее начинают формироваться кавернозные тела, связочный аппарат. Под воздействием неблагоприятных факторов в эмбриогенезе (иногда таковые установить не удается) происходит недоразвитие тканей мясистой оболочки мошонки с нарушением эластичности связочного аппарата полового органа и дорсальная деформация кавернозных тел.

Приобретенная патология - результат нарушения нормальной анатомии гениталий из-за механического сдавления (сдвигания) жиром, жидкостью, содержимым кишечника при грыжах. После оперативных вмешательств на половых органах формируется рубцовая деформация, которая не позволяет выйти пенису наружу, что способствует его погружению в скротальный кожный покров.

До настоящего времени общей классификации данной урологической аномалии нет, но патология может быть истинной (врожденной, первичной) и ложной (приобретенной, вторичной). В клинической урологии принята систематизация синдрома скрытого полового члена по степени выраженности погружения:

• Истинный скрытый. Причина - дистальное расположение подвешивающей связки, короткая пращевидная связка. Типичен дефицит кожного покрова, которого нет при вторичном скрытом пенисе. Кавернозные тела нормального размера.
• Пойманный. Недостаток кожи и сужение крайней плоти — основные аспекты аномалии, приводящие к заглублению пениса. Чаще в анамнезе у пациента операция по удалению крайней плоти.
• Вторичный скрытый. На фоне сдавления жидкостью при гидроцеле и лимфедеме или жиром при переизбытке массы тела кожа мужского полового органа смещается. При туменесценции, по мере заполнения кавернозных тел кровью, эрегированный пенис несколько расправляется. Тело пениса имеет собственный кожный покров.

Комбинированный порок может выражаться в сочетании вышеперечисленных вариантов, а сочетанный подразумевает сосуществование с еще каким-либо пороком развития урогенитальной системы: гипоспадией, эписпадией, неопущением яичка (крипторхизмом) и пр. Некоторые практики оценивают патологию по степени тяжести, которую устанавливают во время физикального осмотра. Выделяют три стадии:

• Первая. Головка пениса, крайняя плоть и 1/3 кавернозных тел при первой стадии видны при осмотре. Самый благоприятный вариант, оперативное лечение выполняют у детей и мужчин в возрасте сексуальной активности.
• Вторая. Снаружи находится только головка с крайней плотью, кавернозные тела можно прощупать в мошонке при пальпации. Рекомендована хирургическая коррекция.
• Третья. Тело пениса и головка утоплены в толще мошонки, снаружи визуализируется только крайняя плоть. Необходимо оперативное лечение.

Клинические проявления вариативны, коррелируют со стадией. На первой стадии качество жизни страдает незначительно. Врожденный порок часто вызывает беспокойство у родителей, которые приводят ребенка на консультацию к детскому урологу или хирургу. Какие-либо болевые ощущения отсутствуют, но у мальчика при мочеиспускании может надуваться препуциальный мешок из-за скопления мочи, постоянная сырость сопровождается раздражением кожи.

Самые тяжелые клинические проявления в третьей стадии, они приводят к социальной дезадаптации, провоцируют депрессивные расстройства. У взрослого пациента со скрытым пенисом основные жалобы — невозможность достижения эрекции для введения пениса во влагалище, необходимость в мочеиспускании сидя, разбрызгивание струи.

Скрытый половой член приводит к эректильной дисфункции и к отказу от половой жизни. Так как пенис невозможно ввести во влагалище и эякулировать, возникает проблема с зачатием ребенка естественным путем. На третьей стадии нарушено мочеиспускание, постоянный контакт головки с мочой, невозможность провести адекватные гигиенические мероприятия приводят к ее раздражению и воспалению. При попадании инфекции восходящим путем через уретру в мочевой пузырь развиваются рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и цистит.

Сопутствующий простатит носит конгестивный характер, так как предстательная железа не дренируется из-за отсутствия половой жизни, а в малом тазу создается венозный застой. Подтекание урины, мокнутие — основная причина присоединения контактного дерматита, который при отсутствии своевременной терапии может перейти в экзему. Описаны случаи развития рака полового члена.

Диагноз устанавливают на основании физикального осмотра и пальпации мошонки. Для исключения наследственных заболеваний показана консультация генетика. Пациенту может потребоваться обследование у андролога и эндокринолога. Для уточнения состояния, если остались сомнения, выполняют ультразвуковые исследования.

При проведении УЗИ мошонки обращают внимание на размеры скрытого фаллоса и яичек, для этой аномалии уменьшение размеров данных структур нехарактерно. Присутствие жидкости свидетельствует в пользу водянки. Допплерография (УЗДГ сосудов полового члена) может показать аномалии развития сосудов, кровоснабжающих кавернозные тела. Рентгенологическое исследование, КТ преимущественно назначают для диагностики сочетанных пороков урогенитального тракта.

Дифференциальная диагностика проводится с гипогонадизмом, микропенисом, перепончатым половым членом. Недоразвитие пениса, связанное с гипогонадизмом, подтверждает исследование гормонального профиля и уменьшенные размеры тестикул на УЗИ мошонки. В педиатрии скрытый фаллос также дифференцируют с задержкой полового развития. Крайне редко встречается врожденное отсутствие пениса, которое сочетается с расщеплением мошонки, визуальные проявления порока несколько схожи.

В каждом случае тактика лечения индивидуальна, единого подхода нет. Для некоторых пациентов применяется комбинация нескольких методов. Раньше считалось, что вид гениталий нормализуется по достижении ребенком пубертатного возраста, когда начнется активная выработка тестостерона. Современные урологи рекомендуют выполнение оперативного лечения истинного скрытого фаллоса в возрасте от 1-3 лет, что позволяет избежать психологической травмы и вероятных осложнений.

У детей с вторичной патологией, страдающих ожирением, абсолютных показаний к операции нет. Вмешательство может быть выполнено в 13-14-летнем возрасте с косметической целью, когда прекращается линейный рост пениса. Обоснована консультация диетолога, который даст рекомендации по оптимальному питанию, направленному на нормализацию веса. Тактика хирургического лечения зависит от типа патологии:

• При истинном скрытом и пойманном члене. Оперативное вмешательство подразумевает высвобождение пенильного ствола от кожи, пересечение патологического связочного аппарата, формирование кожного туннеля и его прикрепление к основанию полового члена. Рубцовые ткани подлежат иссечению. У некоторых пациентов есть дефицит кожи после выполненного обрезания, что требует использования аутотрансплантата.
• Вторичный скрытый член. У взрослых пациентов с сопутствующим сахарным диабетом не всегда удается снизить массу тела, в этой ситуации может быть произведена липосакция или хирургическая липэктомия жира. Если необходимо, пациента оперируют по поводу гидроцеле, паховой грыжи. При лимфедеме мошонки терапия зависит от патогенетических причин и направлена на коррекцию основного заболевания.

Прогноз при первичном скрытом пенисе, без сочетания с другими аномалиями строения мочеполовой системы, благоприятный при условии своевременно выполненной операции. У тучных мужчин и мальчиков после похудения патология разрешается самостоятельно. Профилактические мероприятия для истинного скрытого пениса не разработаны, но женщина во время беременности не должна принимать препараты по своему усмотрению, употреблять алкоголь, наркотики, курить.

Риск появления скрытого фаллоса на фоне ожирения нивелируется, если поддерживать оптимальную массу тела: заниматься спортом, рационально питаться. Своевременное обращение к врачу и лечение водянки, пахово-мошоночной грыжи, не дожидаясь их гигантского увеличения, позволяют сохранить мужское здоровье и избежать ряда осложнений.