Синдром капиллярной утечки (Болезнь Кларксона, Синдром повышенной проницаемости капилляров)

Синдром капиллярной утечки (СКУ, синдром повышенной проницаемости капилляров, болезнь Кларксона) впервые был описан в 1960 г. группой врачей у пациентки с необъяснимыми повторяющимися эпизодами шокового состояния и анасарки. Вначале предполагалось, что заболевание развивается только у женщин в предменструальном периоде, однако позже выяснилось, что СКУ встречается также и у мужчин. По разным данным, зарегистрировано всего от 200 до 500 случаев болезни Кларксона. Средний возраст манифестации – 45 лет.

Точный этиологический фактор синдрома капиллярной утечки до сих пор не установлен. Болезнь Кларксона не следует путать с шоковым состоянием, также развивающимся вследствие повышенной проницаемости сосудов микроциркуляторного русла (МЦР) при инфекционно-токсическом шоке, тяжелой аллергической реакции после применения лекарственных препаратов, воздействии некоторых токсинов и пр.

Отличительная особенность синдрома капиллярной утечки состоит в отсутствии каких-либо очевидных факторов, которые могли бы вызвать массивную потерю плазмы крови из сосудистого русла в межклеточное пространство (интерстиций). Провоцирующим фактором могут выступать перенесенные инфекции верхних дыхательных путей.

Основную роль в патогенезе синдрома капиллярной утечки играет нарушение функций эндотелия сосудов. Предполагается, что имеет место развитие асептического воспаления и выброс различных медиаторов (гистамина, брадикинина и пр.), вызывающих увеличение капиллярной проницаемости и следующую за этим потерю жидкости из сосудов. Из-за очень высокой проницаемости стенок также происходит потеря белков плазмы, главным образом, альбумина.

Белки плазмы из-за высокой молекулярной массы создают основную часть онкотического давления, т.е. способность удерживать воду. В результате этого переход белков в интерстиций еще больше усиливает потерю воды. Вследствие этого значительно падает объем циркулирующей крови и системное артериальное давление. В отечных тканях сдавливаются сосуды, что дополнительно ухудшает микроциркуляцию. Жидкость начинает скапливаться в полостях – плевральной, брюшной, перикардиальной, что негативно сказывается на работе сердца, легких, органов желудочно-кишечного тракта.

Стоит отметить, что практически у всех больных наблюдается наличие моноклональной гаммапатии, однако ее прямая роль патогенезе проницаемости сосудистой стенки неизвестна. Возможно, происходит повреждение эндотелия циркулирующими моноклональными белками и запуск аутоиммунного процесса.

Синдром капиллярной утечки

В клинической картине синдрома капиллярной утечки характерно наличие продромального периода с неспецифическими симптомами. Возникают признаки астенического синдрома – недомогание, общая слабость, возможно повышение температуры тела до субфебрильных значений. Некоторые пациенты испытывают незначительные боли в мышцах, суставах, диспепсические явления (боли в животе, послабление стула).

Затем появляется пастозность нижних конечностей. Отечность приобретает генерализованный характер достаточно быстро: отекает лицо, руки и ноги. Нередко развивается анасарка. Снижается артериальное давление, из-за чего возникает головокружение, предобморочные состояния. Скопление плеврального выпота вызывает затруднение дыхания, из-за асцита живот увеличивается в объеме. Вследствие снижения фильтрации крови в почках возникает олигурия. Стадия разрешения отека, как правило, сопровождается обильным диурезом.

Резкое и выраженное снижение АД вплоть до сосудистого коллапса является наиболее частой причиной смерти при синдроме капиллярной утечки. На стадии разрешения массивного отека из-за значительной перегрузки сердечно-сосудистой системы может развиться отек легких. Реже причиной летального исхода при болезни Кларксона становятся рабдомиолиз и тампонада сердца вследствие перикардиального выпота. Ухудшение перфузии почек в условиях уменьшения ОЦК приводит к острому тубулярному некрозу и почечной недостаточности.

В зависимости от тяжести состояния пациенты с синдромом капиллярной утечки находятся под наблюдением врачей-терапевтов или реаниматологов. Если на момент осмотра пациент находится в сознании, обязательно уточняются анамнестические данные – какими хроническими заболеваниями страдает пациент, принимал ли он накануне какие-либо лекарственные препараты, подвергался ли он действию ядов (например, укус змеи и т.д.).

Анамнез необходим в первую очередь для дифференциальной диагностики с септическим шоком, анафилактическим шоком, ангионевротическим отеком, так как болезнь Кларксона – это диагноз исключения. При осмотре больного обращается внимание на отечность по всему телу, признаки выпотов в полостях (ослабление дыхательных шумов и экскурсии грудной клетки, приглушенность сердечных тонов, положительный симптом флуктуации). Назначается дополнительное обследование, включающее:

• Общий анализ крови. В клиническом анализе крови наиболее характерным изменением выступает значительное увеличение гематокрита и гемоглобина как признак выраженной гемоконцентрации.
• Биохимический анализ крови. У всех пациентов обнаруживаются разные степени гипоальбуминемии. В случае развития острого почечного повреждения отмечаются повышение концентрации мочевины и креатинина.
• Анализ мочи. Отсутствие протеинурии в сочетании с гипоальбуминемией – важный диагностический признак синдрома капиллярной утечки. В разных стадиях (отека либо его разрешения) выявляются олигурия, полиурия и увеличение либо снижение относительной плотности мочи.
• УЗИ. Ультрасонография позволяет визуализировать наличие выпотной жидкости в перикардиальной сумке, в плевральной, брюшной полости.

Инфузионная терапия при болезни Кларксона

Консервативная терапия

Специфического лечения не разработано. Терапия направлена на стабилизацию состояния пациента и должна проводиться строго в стационаре под наблюдением врачей. Внутривенное вливание кристаллоидных растворов строго запрещено, так как в условиях чрезмерно возросшей капиллярной проницаемости они только усугубляют отечный синдром и не способны поддержать нормальное артериальное давление. При болезни Кларксона для внутривенной инфузии разрешены к применению лишь коллоидные растворы, содержащие вещества с большой молекулярной массой, достаточной для удержания воды в сосудах.

Однако инфузии следует проводить с очень большой осторожностью, так как в фазе рассасывания отека может произойти резкая перегрузка кардиоваскулярной системы возросшим ОЦК. Также для коррекции синдрома капиллярной утечки используются следующие лекарственные препараты:

• Кардиотропные средства. Данные препараты применяют в качестве поддерживающей терапии в условиях развития артериальной гипотензии. Предпочтение отдается селективным агонистам бета-адренергических рецепторов, так как они способны понижать капиллярную проницаемость. В случае развития шока добавляются агонисты дофаминовых рецепторов.
• Метилксантины. Производные ксантина, ингибирующие фосфодиэстеразу, показали хорошую эффективность в подавлении прогрессирования СКУ.
• Глюкокортикостероиды. Синтетические гормоны коры надпочечников также могут быть применены для лечения болезни Кларксона, так как обладают противошоковой активностью (повышают чувствительность адренорецепторов) и способствуют синтезу гиалуроновой кислоты – одного из основных компонентов эндотелиальной стенки сосудов.
• Гликозиды. Трипертеновые гликозиды из плодов конского каштана обладают капилляропротективной активностью, что способствует уменьшению транссудации жидкости в сосудах МЦР.

Инвазивные процедуры

Малое хирургическое вмешательство требуется лишь при наличии полостных выпотов. При плевральном выпоте пункция выполняется лишь при появлении затруднения дыхания. Необходимо удалять не более 1,5 литров за 1 процедуру, в противном случае есть риск резкого расправления легкого и обратного смещения средостения. В случае развития тампонады сердца пункция и дренирование перикардиальной полости должны быть выполнены в экстренном порядке.

Из-за неизвестности точной причины заболевания и отсутствия разработанной специфической терапии прогноз синдрома капиллярной утечки остается неблагоприятным. Частота летальности составляет около 25-40%. Методов первичной профилактики также не существует. Для вторичной профилактики необходимо научить пациентов распознавать симптомы предвестников приступа. Заблаговременный прием достаточного количества жидкости может помочь уменьшить тяжесть гипотензии. Некоторые авторы считают эффективной профилактической тактикой внутривенное введение иммуноглобулина.