Синдром Хьюза-Стовина

Синдром назван в честь двух британских врачей Д.Хьюза и П. Стовина, которые в 1959 г. описали клиническое течение болезни у двух пациентов с рецидивирующими тромбозами глубоких венозных стволов, сегментарными аневризмами ЛА, тромбозом церебральных венозных синусов и внутрисердечным тромбозом. Частота встречаемости синдрома Хьюза-Стовина в практической ангиологии крайне низкая: на сегодняшний день в литературе опубликовано менее 60 сообщений. 80–90% пациентов составляют мужчины в возрасте от 20 до 40 лет.

Точная этиология синдрома Хьюза-Стовина остается неизвестной. Выдвинуто несколько теорий, объясняющих развитие заболевания:

1. Аутоиммунный васкулит. Из-за схожести клинических, рентгенологических и патоморфологических проявлений некоторые исследователи рассматривают синдром Хьюза-Стовина как неполный вариант болезни Бехчета. При ББ также отмечается васкулит сосудов разного калибра, венозный и артериальный тромбоз, рецидивирующие язвы слизистых оболочек, поражение глаз. Оба заболевания связаны с носительством гена HLA-B51.
2. Ангиодисплазия. Высказано предположение, что в основе патологии лежит сосудистая мальформация – врожденная аномалия развития бронхиальных или легочных артерий, приводящая к их дилатации.
3. Септическая эмболия. Выдвинута гипотеза, что причиной развития симптомокомплекса может выступать септическая эмболия. Известны случаи, когда развитию синдрома Хьюза-Стовина предшествовали инфекции, в том числе абсцессы мошонки, эпидидимит, оофорит, абсцессы и флегмоны других локализаций.

Механизм образования аневризм и тромбов в легочных артериях и периферических венах остается спорным. Вероятнее всего, в основе синдрома Хьюза-Стовина лежит васкулит, а формирование аневризм связано с ослаблением стенок сосудов в результате воспаления. Вместе с тем, до сих пор неясно, образуются ли тромбы в легочных артериях первично или являются результатом эмболии из периферических вен. Большинством исследователей признается, что тромбоз при синдроме Хьюза-Стовина обусловлен воспалительным процессом, а не гиперкоагуляцией. Венозный тромбоз может возникать в результате воздействия бактериальных токсинов или гиперергических реакций.

Аневризмы при синдроме Хьюза-Стовина обычно наблюдаются в бронхиальных и/или легочных артериях, могут быть единичными или множественными, односторонними или двусторонними. Также они могут возникать в других отделах сосудистого русла (в подвздошной, бедренной, подколенной, сонной, печеночной артериях). Аневризмы сопряжены с риском разрыва и фатального кровотечения, также в них часто образуются внутрипросветные тромбы.

Венозный тромбоз обычно поражает поверхностные и глубокие вены конечностей, также сообщается о тромбозе нижней полой вены, синусов твердой мозговой оболочки и яремных вен. В 68% случаев тромбообразование происходит в артериях и венах одновременно, изолированные поражения артериального русла встречаются в 25%, венозного – в 7% случаев.

В клинической ангиологии различают 3 стадии течения синдром Хьюза-Стовина:

• 1 стадия – ТГВ, тромбофлебит различной локализации;
• 2 стадия – образование и рост легочных аневризм;
• 3 стадия – массивное кровохарканье, вторичное по отношению к разрыву аневризмы, которое может привести к летальному исходу.

Эти стадии обычно следуют друг за другом, причем первые две считаются критериями для диагностики синдрома Хьюза-Стовина, а последняя характерна для пациентов, не получающих лечения.

Кровохарканье при синдроме Хьюза-Стовина

Синдром Хьюза-Стовина отличается гетерогенностью клинических проявлений. В начальной стадии пациентов беспокоят повторяющиеся эпизоды тромбоза периферических вен (обычно на ногах), приводящие к боли, покраснению кожи по ходу вен, отекам конечностей. Возникают поверхностные тромбофлебиты. У пациентов с тромбозом полой вены отмечается расширение поверхностных вен брюшной стенки.

Симптомами, указывающими на аневризму ЛА, служат кашель, одышка, боли в груди. Также может присутствовать озноб, интермиттирующая лихорадка, ночная потливость, общее недомогание. Позже присоединяется кровохарканье.

Венозный тромбоз сосудов конечностей в большинстве случаев осложняется легочной эмболией, хронической легочной гипертензией. В случае тромбоза венозного синуса головного мозга у пациента могут наблюдаться судороги, диплопия, цефалгия, отек зрительного нерва, вызванные повышением ВЧД. Примерно у 20% пациентов возникает внутрисердечный тромбоз. При разрыве аневризмы развивается массивное легочное кровотечение, которое является ведущей причиной гибели пациентов с синдромом Хьюза-Стовина.

Диагноз синдрома Хьюза-Стовина в основном ставится на основании клинических проявлений и рентгенологических данных. В диагностике заболевания принимают участие ангиохирурги, рентгенологи, ревматологи, пульмонологи, флебологи. В число подтверждающих исследований входят:

• Рентген. На рентгенограммах грудной клетки аневризмы ЛА выглядят как расширение корней легкого или округлые дольчатые затемнения. Ангиопульмонография способствует оценке ангиодиспластических изменений в артериях. Характерным признаком является образование аневризмы проксимальнее окклюзированных сегментов, в то время как дистальнее места окклюзии наблюдаются признаки гипоперфузии.
• КТ-ангиография. Обеспечивает более точную визуализацию артерий, чем обычная ангиография. Исследование демонстрирует дефекты наполнения ветвей легочной артерии, наличие аневризм, уплотнение паренхимы (при альвеолярном кровоизлиянии). Определенную диагностическую ценность может представлять МРТ легких, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ПЭТ-КТ.
• Бронхоскопия. При жалобах на кровохарканье показано проведение фибробронхоскопии. Эндоскопическое исследование может выявить пульсирующую опухоль с фибриновыми наложениями и/или эктазированные сосуды, обструкцию бронхов, вызванную подслизистым образованием.
• УЗИ. С целью оценки наличия тромбоза проводят цветную допплерографию глубоких вен конечностей, НПВ, ЭхоКГ. Для исключения артериальных аневризм других локализаций выполняют УЗИ сосудов шеи, органных артерий, брюшной аорты.
• Лабораторные анализы. При исследовании крови могут наблюдаться лейкоцитоз, анемия, а также повышение СОЭ и уровня СРБ. Лабораторные тесты главным образом полезны для проведения дифдиагностики. Чтобы исключить другие патологии, выполняется коагулограмма, анализ на антинуклеарные антитела, РФ, уровень комплемента, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, антикардиолипиновые антитела, титры антистрептолизина O и др.
• Патоморфология. Гистологическое исследование показывает разрушение артериальной стенки и периваскулярную лимфомоноцитарную инфильтрацию капилляров и венул.

Дифференциальная диагностика

Синдром Хьюза-Стовина необходимо дифференцировать от других патологий, протекающих с гиперкоагуляцией и поражением легочной артерии:

• аневризм вследствие туберкулеза (аневризма Расмуссена), сифилиса, инвазивных микозов, травм;
• легочной гипертензии;
• болезни Бехчета;
• болезни Бюргера;
• гранулематоза Вегенера;
• антифосфолипидного синдрома;
• синдрома Марфана;
• синдром Элерса-Данлоса IV (сосудистого) типа;
• гипергомоцистеинемии;
• наследственной тромбофилии.

КТ-ангиопульмонография. Аневризма и тромбоз легочной артерии

Ведение пациентов является сложной задачей ввиду отсутствия стандартных клинических рекомендаций. Существует два основных подхода к терапии синдрома Хьюза-Стовина ⎼ консервативный и хирургический:

1. Иммуносупрессивная терапия. Наиболее распространенным вариантом лечения является иммуносупрессивная терапия с применением комбинации глюкокортикоидов и цитостатиков из группы алкилирующих средств. Лечение стероидами обычно начинают с внутривенной пульс-терапии с последующим переходом на пероральный прием, цитостатики следует принимать в течение как минимум 1 года. Такая терапия может способствовать стабилизации или регрессу аневризмы.
2. Моноклональные антитела. В ограниченном количестве исследований описана эффективность ингибиторов ФНО-альфа, моноклональных антител к ИЛ-6 и ИЛ-1, CD20.
3. Антикоагулянты. Целесообразность применения антикоагулянтов и тромболитических средств остается предметом дискуссий из-за риска фатального легочного кровотечения. Они разрешены только в отдельных случаях (при массивной ТЭЛА, внутрисердечном тромбозе) совместно с иммуносупрессивной терапией.
4. Хирургическое лечение. При наличии крупных или быстро растущих аневризм ЛА, массивного тромбоза, обильного кровохарканья показана эмболизация легочной артерии. При наличии локализованных легочных аневризм может быть проведена хирургическая резекция легких в объеме лобэктомии, при множественных аневризмах выполняется пневмонэктомия.

Несмотря на свою редкость, синдром Хьюза-Стовина остается потенциально летальным заболеванием, и разрыв аневризмы является основной причиной смерти. Ввиду воспалительной природы заболевания в 25% случаев после операции аневризмы могут рецидивировать в месте анастомоза. Отдаленные прогнозы остаются неопределенными.

Ранняя диагностика и своевременное вмешательство могут замедлить прогрессирование аневризм при синдроме Хьюза-Стовина. Пациенты, прошедшие лечение, нуждаются в долгосрочном наблюдении для мониторинга рецидивов или осложнений. Конкретных мер по профилактике заболевания не разработано из-за его неясной этиологии.