Протезный эндокардит (Эндокардит искусственного клапана)

Замена клапанов – эффективный метод лечения тяжелых форм стеноза или недостаточности клапанного аппарата. После успешного кардиохирургического вмешательства люди живут десятки лет с нормально функционирующим сердцем. Однако такая операция сопряжена с повышенным риском осложнений, наиболее опасным из которых считается протезный эндокардит (эндокардит искусственного клапана). Он развивается у 1-6% пациентов, перенесших операцию, и составляет 10-20% среди всех случаев инфекционного эндокардита в современной кардиологии.

Эндокардит искусственного клапана развивается при заражении патогенными микроорганизмами. Основными возбудителями заболевания являются стафилококки, которые вызывают 27,1-67,9% всех случаев. Второе место в списке причин инфекции занимают грамотрицательные бактерии из группы HACEK. Также встречаются стрептококки, анаэробные бактерии, грибы. К редким возбудителям эндокардита относят коксиеллу, бартонеллу, хламидию и легионеллу.

Заражение эндокарда возможно, как во время операции, так и в любой срок после установки сердечного клапана. При интраоперационном инфицировании на первый план выходят врачебные ошибки: неполное удаление зараженных тканей, нарушение правил постановки катетера, нерациональный подбор материала протеза. К общим факторам риска относят иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, пожилой возраст больного.

Отсроченное инфицирование клапана возникает вследствие спонтанной транзиторной бактериемии. Такое состояние возможно после стоматологических манипуляций (удаление зуба, лечение осложненного пульпита и пародонтита), любых хирургических операций, проникающих ранений. Источником генерализованной инфекции нередко выступают хронические воспалительные заболевания: тонзиллит, риносинусит, мочеполовые инфекции.

Протезный эндокардит начинается с прикрепления патогенов к поверхности имплантированного клапана. Микроорганизмы активно размножаются и формируют колонии, которые чередуются со слоями фибрина и тромботическими массами. При этом на клапане образуются вегетации, которые постепенно увеличиваются в размерах. Заболевание сопровождается выраженной воспалительной реакцией и выделением биоактивных веществ, усиливающих агрегацию тромбоцитов.

При прогрессировании протезного эндокардита инфекционно-воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани. Поражение соединительнотканных структур проявляется нарушением целостности створок клапана, деструкцией сухожильных нитей. В тяжелых случаях образуется абсцесс, который переходит на фиброзное кольцо и приводит к формированию фистулы. При отсутствии своевременного лечения это чревато полным отрывом протеза и развитием сердечной недостаточности.

Эндокардит искусственного клапана

Клинические проявления возникают в любое время после имплантации клапана. Если признаки появляются в течение первых 12 месяцев, у больного диагностируется ранний протезный эндокардит. Его начальные симптомы болезни схожи с естественным течением послеоперационного периода, что затрудняет своевременную диагностику. Если повреждение клапанов выявляют спустя 1 год и более после операции, пациенту ставят диагноз позднего протезного эндокардита.

Симптомы инфицирования искусственного клапана появляются через 10-14 дней после заражения. Сначала возникают общие симптомы – фебрильная лихорадка с резкими колебаниями температуры тела в течение дня, ознобами и обильной потливостью. У пожилых и ослабленных пациентов температура зачастую держится в пределах 37-38°С. Интоксикационный синдром сопровождается потерей аппетита, снижением веса, тошнотой, суставными и мышечными болями.

После присоединения сердечной недостаточности возникает одышка, хрипы в легких, отеки на ногах, набухание шейных вен. При перкуссии определяют расширение границ левого желудочка, смещение верхушечного толчка. При аускультации выслушивают ослабление сердечных тонов и патологические шумы, характер которых зависит от локализации пораженного клапана. Более 80% случаев протезного эндокардита возникают в левой половине сердца – аортальном и митральном клапанах.

Вегетации непрочно связаны с поверхностью искусственных клапанов, поэтому более 35% случаев эндокардита осложняются эмболиями. При поражении левых отделов сердца в патологический процесс в основном вовлекаются сосуды головного мозга, почек, селезенки, кишечника. При воспалении эндокарда правой половины сердца осложнения возникают со стороны легочных сосудов. Эмболия чревата ишемическим инфарктами и абсцессами внутренних органов, нарушениями мозгового кровообращения.

У 40-50% больных возникают неврологические осложнения, вызванные эмболией церебральных артерий или кровоизлияниями вследствие разрыва инфекционной аневризмы. В 5% случаев присоединяется почечная недостаточность, вызванная артериальной эмболией, острой гломерулопатией, нефротоксическим действием антибиотиков. У 1-3% больных обнаруживают триаду Ослера – эндокардит, пневмонию и менингит.

Протезный эндокардит характеризуется высоким уровнем летальности – 20-40%. Наибольший процент смертности наблюдается при заражении золотистым стафилококком и грамотрицательными микроорганизмами, тогда как при инфицировании зеленящими стрептококками шансы на выздоровление значительно выше. При грибковом эндокардите искусственного клапана, который сопровождается иммуносупрессией, летальность превышает 40%.

Симптомы инфекционного заболевания сердца – показание к неотложной консультации врача-кардиолога или кардиохирурга, проводившего операцию по имплантации клапана. Для постановки диагноза протезного эндокардита разработаны модифицированные критерии Дюка (2015), которые учитывают клинические, микробиологические и инструментальные признаки болезни. В стандартную программу обследования кардиологических пациентов входят следующие методы:

• Эхокардиография. При УЗИ сердца определяют частичную или полную несостоятельность имплантированного клапана, перфорацию его створки, внутрисердечную фистулу. Абсолютным признаком заболевания выступают вегетации на клапанном аппарате и/или сформированные абсцессы. Для уточнения ультразвуковой картины проводят чреспищеводную ЭхоКГ.
• КТ сердца. С помощью компьютерной томографии определяют участки деструкции и абсцессы в тканях, которые окружают искусственный клапан. Для подтверждения активного воспалительного процесса проводят ПЭТ/КТ с фтордезоксиглюкозой, ОФЭКТ/КТ с меченными лейкоцитами. По показаниям диагностику дополняют МРТ сердца.
• Ангиография. Рентгенологическое исследование сосудов с контрастированием необходимо для диагностики эмболии и тромбоэмболии. В основном назначают коронарную и церебральную ангиографию. По показаниям проводят ангиопульмонографию, исследуют состояние почечных и мезентериальных артерий.
• Посев крови. Положительная гемокультура имеет решающее значение для подтверждения диагноза и определения возбудителя протезного эндокардита. Кровь на культуральное исследование берут как минимум 3 раза, причем первую пробу обязательно выполняют до начала антибиотикотерапии. При отрицательных результатах посева дополнительно проводят ПЦР-тесты, анализы на антитела.
• Базовый комплекс анализов. В качестве дополнительного малого критерия протезного эндокардита используют повышение уровня С-реактивного белка. Для оценки тяжести заболевания и своевременной диагностики осложнений проводят клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, анализы на NT-proBNP и тропонины.

Дифференциальная диагностика

Протезный эндокардит дифференцируют с острой ревматической лихорадкой и другими аутоиммунными заболеваниями соединительной ткани: системной красной волчанкой, узелковым периартериитом, антифосфолипидным синдромом, ревматоидным артритом с системными проявлениями. При постановке диагноза необходимо исключить другие воспалительные заболевания (миокардит, перикардит), доброкачественные и злокачественные опухоли сердца, сепсис, лимфому Ходжкина.

Антибиотикотерапия при протезном эндокардите

Консервативная терапия

Антибиотикотерапия – основной способ этиологического лечения при воспалении искусственного клапана. Противомикробные препараты назначают сроком на 6 недель и дольше в зависимости от клинической ситуации. При протезном эндокардите применяют антибиотики нескольких фармакологических групп, которые подбирают эмпирически с учетом наиболее вероятных возбудителей. После получения результатов посева крови схему лечения корректируют.

При повышенном риске тромбообразования назначают антитромботическую терапию с помощью гепарина натрия или низкомолекулярных гепаринов под тщательным контролем коагулограммы. При инфекционно-токсическом синдроме проводят инфузионную терапию. При стафилококковой этиологии болезни рекомендована антистафилококковая донорская плазма. Для снижения активности воспалительного процесса используют ингибиторы протеолитических ферментов.

Хирургическое лечение

Экстренное оперативное вмешательство на протезированных клапанах выполняют при сердечной недостаточности и острой регургитации, которая сопровождается кардиогенным шоком, отеком легких. В список показаний к хирургическому лечению также входит эмболия высокого риска, тяжелые неврологические осложнения, признаки неконтролируемой инфекции – абсцессы, быстро растущие вегетации, заражение полирезистентными бактериями.

Эндокардит искусственного клапана – тяжелое осложнение с высоким показателем летальности. Однако современные методы ранней диагностики и антибиотикотерапии позволяют снизить число смертельных случаев и улучшить отдаленный прогноз. Для профилактики эндокардита после имплантации сердечного клапана необходимо тщательно соблюдать технику операции, проводить диспансерное наблюдение больных в периоде реабилитации, устранять очаги хронической инфекции в организме.