Аневризма верхней брыжеечной артерии

Аневризмы висцеральных ветвей аорты встречаются сравнительно редко, но представляют серьезную опасность при разрыве сосуда и начале массивного кровотечения. Поражение верхней брыжеечной артерии (ВБА) составляет 3,2-8% всех случаев, занимая третья место после аномалий селезеночной и почечной артерии. Распространенность патологии составляет 1 случай на 12-19 тыс. аутопсий, половые и расовые различия в заболеваемости не установлены. Впервые такое состояние было описано в 1944 году, первое успешное хирургическое лечение аневризмы ВБА выполнено в 1953 году.

Аневризма формируется в результате структурных изменений стенки верхней брыжеечной артерии, которые происходят под действием дегенеративных, воспалительных или травматических факторов. Выпячивание обусловлено растяжением и разрушением соединительнотканных волокон на локальном участке ВБА в сочетании с гемодинамическими нарушениями. Основные этиологические факторы развития заболевания:

• Атеросклероз. Образование липидных бляшек в брыжеечной артерии – самая распространенная причина аневризм, которая встречается в 32% случаев. Атеросклеротический процесс вызывает деструкцию эластических волокон и истончение медии, в результате чего в стенке ВБА формируется мешотчатое выпячивание.
• Дисплазия соединительной ткани. Врожденные нарушения структуры коллагеновых и эластиновых волокон вызывают около четверти всех аневризм ВБА. Такая патология характерна для больных с синдромом Марфана, Элерса-Данлоса, фибромышечной дисплазией.
• Травмы живота. Около 22% аневризматических расширений обусловлены механическим повреждением верхней брыжеечной артерии. Это происходит при открытых и закрытых травмах передней брюшной стенки, хирургических операциях, неосторожном проведении диагностической лапароскопии или эндоваскулярных манипуляций.
• Инфекционные процессы. Микотические аневризмы развиваются при поражении сосудистой стенки бактериями (стафилококки, стрептококки, сальмонеллы) или патогенными грибками. Патология чаще всего возникает как следствие нелеченого инфекционного эндокардита, осложнившегося распространением бактериальных эмболов с током крови.

Верхняя брыжеечная артерия – крупный непарный сосуд, который отходит от передней поверхности аорты ниже чревного ствола. Она проходит через щель между нижним краем поджелудочной железы и горизонтальным отделом 12-перстной кишки, после чего входит в брыжейку и спускается к правой подвздошной ямке. От ВБА отходят ветви, которые кровоснабжают весь тонкий кишечник и начальный отдел толстого кишечника до середины поперечной ободочной кишки.

При аневризме верхней брыжеечной артерии формируется локальное истончение и дилатация сосуда. Анатомические изменения сопровождаются нарушением скорости и направления кровотока, появлением турбулентности в области дефекта. Повышенная гемодинамическая нагрузка способствует истончению интимы и медии, прогрессированию аневризматического расширения. Одновременно с этим происходят хронические воспалительные и деструктивные процессы в стенке сосуда.

По морфологическим особенностям аневризмы ВБА делятся на истинные и ложные. При истинной форме заболевания выпячивание формируется из всех трех компонентов артериальной стенки (интимы, медии, адвентиции), которые постепенно расширяются и ослабевают. Псевдоаневризма характеризуется повреждением сосуда и образованием ограниченной полости, стенка которой состоит только из соединительнотканной капсулы.

Хронические боли в животе

Сосудистая патология вызывает синдром хронической абдоминальной ишемии, имеющий неспецифические клинические проявления. Интенсивность симптоматики определяется локализацией и размерами выпячивания, наличием компрессии соседних органов и сосудисто-нервных структур. В отличие от аневризм других висцеральных сосудов, которые зачастую протекают бессимптомно, при аневризме ВБА в 70-90% случаев признаки возникают уже на начальном этапе развития болезни.

Ведущее проявление патологии – хронические тупые боли в верхних отделах живота. Они беспокоят пациентов периодически или постоянно, имеют четкую связь с приемом пищи: усиливаются спустя 30-40 минут после еды, ослабевают при голодании. Вследствие этого многие больные сознательно ограничивают себя в частоте приемов пищи и объеме порций. Со временем сознательное недоедание приводит к похудению, гиповитаминозам и другим признакам нутритивной недостаточности.

Болевой синдром сопровождается диспепсическими расстройствами. Пациенты предъявляют жалобы на тошноту, рвоту, тяжесть в животе и метеоризм. При аневризме ВБА зачастую возникает дисфункция кишечника, которая характеризуется неустойчивым стулом – чередованием запоров и диареи. У людей астенического телосложения иногда удается прощупать пульсирующее образование в эпигастрии, которое лучше всего определяется в положении лежа на спине.

Артериальные аневризмы представляют серьезную угрозу, поскольку более 50% из них спонтанно разрываются и вызывают обильное внутреннее кровотечение. Ввиду большого диаметра сосуда и высокой скорости потока крови такая геморрагия является жизнеугрожающим состоянием. Без оказания экстренной помощи 30-90% всех случаев разрыва аневризмы верхней брыжеечной артерии заканчиваются летальным исходом.

Застой крови в полости аневризмы чреват образованием пристеночных тромбов, которые сужают сосудистый просвет, усугубляют ишемию кишечника. При фрагментации кровяных сгустков возможен острый мезентериальный тромбоз, локальный некроз кишечной стенки и перитонит. Крупные аневризматические выпячивания сдавливают окружающие анатомические структуры, вызывая холестаз, кишечную непроходимость, нарушения венозного оттока.

При умеренных болях в животе и расстройствах пищеварения пациенты обращаются за помощью к терапевту или гастроэнтерологу. При подозрении на артериальную аневризму больных направляют на углубленное обследование к врачу-хирургу или узкопрофильному ангиохирургу. При физикальном осмотре не удается выявить патогномоничные признаки патологии, поэтому решающую роль играют такие диагностические методы:

• УЗИ с допплерографией. Эхосонография в режиме дуплексного сканирования используется как скрининговое исследование при подозрении на патологии брыжеечных артерий. УЗИ показывает признаки расширения сосуда, наличие пристеночных тромбов. С помощью допплерографии определяют зоны турбулентного кровотока вблизи аневризмы.
• Ангиография ВБА. КТ-ангиография и цифровая субтракционная ангиография ветвей аорты – «золотой стандарт» для выявления аневризм верхней брыжеечной артерии. Рентгеноконтрастные исследования необходимы для подтверждения диагноза, определения точной локализации, формы и размера сосудистого дефекта, составления плана операции.
• Эндоскопия ЖКТ. Гастродуоденоскопия и колоноскопия применяются для исключения других хронических заболеваний, симптоматика которых имитирует клиническую картину абдоминальной ишемии. При визуальном исследовании изредка удается определить признаки ишемии кишечной стенки в зоне кровоснабжения ВБА.
• Лабораторные анализы. Общее и биохимическое исследования крови, коагулограмму, анализы на воспалительные маркеры проводятся для оценки общего состояния здоровья больного. Для уточнения причины формирования аневризмы ВБА назначают расширенную липидограмму, посев крови на стерильность.

Дифференциальная диагностика

Аневризму ВБА прежде всего дифференцируют с хронической мезентериальной ишемией другой этиологии, аневризмой абдоминального отдела аорты, тромбозом верхней брыжеечной артерии. Дифференциальную диагностику проводят с распространенными гастроэнтерологическими проблемами: хроническим панкреатитом, холециститом, язвой желудка и 12-перстной кишки, синдромом раздраженного кишечника. Также необходимо исключить болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, опухоли ЖКТ.

КТ-ангиография. Трехмерная реконструкция брюшной аорты и ее ветвей. Аневризма ВБА (стрелка)

Любые варианты патологического расширения ВБА служат показанием к оперативному вмешательству. Необходимость активной хирургической тактики обусловлена высоким риском разрыва аневризмы и жизнеугрожающего кровотечения. На современном этапе развития ангиологии и сосудистой хирургии отдается предпочтение эндоваскулярным технологиям – установке стент-графта с помощью катетера без проведения открытой операции на сосудах.

При больших размерах аневризмы проводится хирургическое удаление пораженного участка артерии, протезирование аутовеной или синтетическим материалом. При осложненном течении болезни показана экстренная операция для остановки кровотечения, санации брюшной полости, удаления некротизированных участков кишечника. В послеоперационном периоде назначают антитромботическую терапию, препараты для контроля артериального давления и липидного профиля.

Плановая хирургическая реконструкция брыжеечной артерии позволяет восстановить кровоток, предотвратить опасные осложнения. Такие пациенты имеют благоприятный отдаленный прогноз, хорошее качество жизни. При крупных и осложненных аневризмах прогноз определяется своевременностью диагностики и доступностью специализированной медицинской помощи. Профилактика заболевания направлена на предупреждение и своевременное лечение этиологических факторов.