статья обновлена 06/12/2023
Обновлено 06/12/2023
17.2K просмотров

Пируэтная тахикардия (Torsades de pointes, Двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия)

Пируэтная тахикардия

Пируэтная тахикардия – это особая форма полиморфной желудочковой тахикардии, возникающая на фоне удлинения интервала QT. Для нее характерна ЧСС 200-300 ударов в минуту, неправильный сердечный ритм, атипичные комплексы QRS. Патология возникает при хронических болезнях сердца, электролитных и гормональных нарушениях, приеме лекарств, удлиняющих QT. Симптомы тахикардии «пируэт»: приступ сильного сердцебиения, головокружение, потеря сознания. Диагностику проводят по данным ЭКГ и УЗИ сердца, нагрузочных тестов, лабораторных анализов. Лечение включает дефибрилляцию, введение магнезии и электролитов, после приступа по показаниям устанавливают постоянный водитель ритма.

Общие сведения

Желудочковые тахиаритмии – самый опасный вид нарушений ритма, который вызывает 75-80% случаев синдрома внезапной сердечной смерти. Они подразделяются на мономорфные, когда все комплексы QRS на ЭКГ имеют одинаковый вид, и полиморфные, которые характеризуются разнообразием длины и формы QRS. Пируэтная тахикардия относится ко второму варианту. Она составляет около 12,7% среди всех жизнеугрожающих аритмий в практической кардиологии и реаниматологии. В литературе эта болезнь имеет много синонимичных названий: Torsades de pointes, «сердечный балет», двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия.

Пируэтная тахикардия
Пируэтная тахикардия

Причины

Отличительная черта пируэтной тахикардии – увеличение продолжительности интервала QT. Патология возникает как на фоне врожденного удлинения QT (синдромы Романо-Уорда, Джервелла-Ланге-Нильсена), так и вследствие приобретенных состояний, которые провоцируют развитие этой аномалии. Этиологически и предрасполагающие факторы тахиаритмии типа «пируэт» объединяют в следующие группы:

  • Прием медикаментов. Побочные эффекты лекарств – самая распространенная причина приобретенной аритмии Torsades de pointes. Состояние возникает при приеме кардиологических препаратов: симпатомиметиков, антиаритмиков классов IC и III, сердечных гликозидов. Патологию вызывают трициклические антидепрессанты, нейролептики, некоторые противомикробные лекарства.
  • Хронические заболевания сердца. Нарушения ритма возникают на фоне атеросклероза, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности. Вероятность патологии особенно высока после перенесенного инфаркта миокарда, который осложнен аневризмой, крупным постинфарктным кардиосклерозом.
  • Аритмии. Приступ пируэтной тахикардии возникает у пациентов с брадикардией вследствие синдрома слабости синусового узла (СССУ), атриовентрикулярной блокады. Более редкие причины патологии – синдром Бругада, аритмогенная кардиомиопатия и дисплазия правого желудочка.
  • Нарушения обмена веществ. Изменения возбудимости и проводимости в сердечной мышце наблюдаются при гипокалиемии, гипомагниемии, гипокальциемиии. Патологии ритма сердца возможны при нарушении функции щитовидной железы и тиреотоксическом кризе, феохромоцитоме, первичном альдостеронизме (синдроме Конна).

Патогенез

Пируэтная тахикардия возникает при преждевременной деполяризации волокон Пуркинье в 3-ей фазе потенциала действия. На фоне повышенного поступления ионов кальция в клетки и нарушения работы калиевых каналов это приводит к избыточной генерации импульсов и развитию аритмии. Во время приступа происходит ряд электрофизиологических нарушений: триггерная активность, ранние постдеполяризации, активация механизма re-entry и конкурирующих эктопических очагов.

Пируэтная тахикардия
Пируэтная тахикардия

Симптомы пируэтной тахикардии

Приступ тахиаритмии возникает внезапно, зачастую он развивается на фоне физической нагрузки, стресса либо вскоре после приема потенциально токсичных медикаментов. Пируэтная тахикардия вызывает сильное сердцебиение, чувство стеснения в груди, потемнение в глазах и головокружение. Во время пароксизма ограничивается приток крови к головному мозгу, вследствие чего возможна потеря сознания (синкопальное состояние).

При пируэтной тахикардии кожа пациента становится бледной, выступает холодный пот. Яремные вены набухают и пульсируют синхронно пульсу на периферических артериях. Наблюдается учащенное дыхание, подсчет пульса затруднен из-за его высокой частоты и слабого наполнения. Аускультативно определяют «хлопающий» первый тон и приглушенный второй тон сердца. Систолическое артериальное давление падает, диастолическое остается нормальным или немного снижено.

Приступ тахикардии «пируэт» продолжается от нескольких секунд до нескольких минут. Поскольку при учащении сердцебиения интервал QT постепенно уменьшается до стандартных значений, возможно самостоятельное завершение пароксизма. После нормализации ритма самочувствие приходит в норму. Без лечения Torsades de pointes характеризуется частым повторением эпизодов тахиаритмии с повторными обмороками.

Осложнения

Повторные эпизоды церебральной гипоксии чреваты нарушениями памяти и интеллекта. При падениях и ударах головой есть риск тяжелой черепно-мозговой травмы. Главная опасность пируэтной тахикардии – высокий риск перехода в фибрилляцию желудочков, которая проявляется неэффективными сокращениями миокарда и стремительным развитием сердечно-сосудистой недостаточности. В течение нескольких минут наступает потеря сознания, возможна остановка сердца и смерть.

Диагностика

Пароксизм пируэтной тахикардии требует неотложной помощи, поэтому диагностика проводится одновременно с мероприятиями по поддержанию жизненно важных функций. Диагноз ставится по результатам ЭКГ и ЭхоКГ. Патогномоничные признаки: частота сердечных сокращений более 200 в минуту, чередование расширенных и узких желудочковых комплексов, вариабельный интервал RR и феномен «R на T». Также на электрокардиограмме возможны признаки ишемии миокарда.

Комплексное обследование проводится после стабилизации состояния пациента и находится в компетенции врача-кардиолога. Расширенная диагностическая программа направлена на выяснение причин и предрасполагающих факторов тахикардии «пируэт», что позволяет подобрать эффективные меры профилактики повторных приступов. Используются такие методы исследования:

  • ЭКГ с нагрузкой. Нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест, степ-тест) проводятся для определения вида и провоцирующих факторов аритмии, оценки переносимости физических нагрузок. Поскольку аритмия носит пароксизмальный характер, для получения полной клинической картины потребуется суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
  • УЗИ сердца. Эхосонография проводится для быстрой оценки состояния сердца: структуры миокарда и наличия постинфарктных рубцов, размеров сердечных камер, признаков гипертрофии. Дуплексное сканирование используется для исследования фракции выброса и диагностики сердечной недостаточности, визуализации кровотока в магистральных сосудах.
  • Электрофизиологическое исследование. Внутрисердечное ЭФИ назначается для топической диагностики и оценки механизма развития пируэтной тахиаритмии. Методика также применяется при устойчивой тахикардии, которая не отвечает на стандартное медикаментозное лечение.
  • Лабораторные анализы. В биохимическом анализе крови врачей интересует уровень основных электролитов, ферментов (ЛДГ, КФК) – маркеров повреждения сердца, мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP) – маркера сердечной недостаточности. Обязательно проводят липидограмму, анализ на С-реактивный белок, протеинограмму, почечные пробы.

Дифференциальная диагностика

Torsades de pointes дифференцируют с другими видами пароксизмальных аритмий: суправернтрикулярной предсердной тахикардией, в том числе при синдроме WPW, тахисистолической формой мерцания предсердий, классическим и атипичным мерцанием предсердий. Необходимо исключить мономорфную желудочковую тахикардию, при которой все эктопические комплексы QRS имеют одинаковую форму и длительность.

Электрокардиография
Электрокардиография

Лечение пируэтной тахикардии

Неотложная помощь

Для купирования приступа вводят 20% раствор магния сульфата под контролем артериального давления и ЧСС. Одновременно проводят коррекцию гипокалиемии раствором калия хлорида. Из антиаритмических препаратов используют лидокаин, бета-блокаторы. Если состояние вызвано лекарственными осложнениями, «виновный» медикамент немедленно отменяют. По показаниям проводят электрическую кардиоверсию/дефибрилляцию, установку водителя ритма в режиме Overdrive pacing.

Лечение в межприступном периоде

После окончания приступа есть риск развития посттахикардиального синдрома, который чаще всего регистрируется у больных с атеросклерозом. Он проявляется изменениями на электрокардиограмме: отрицательные зубцы T, небольшое смещение сегмента ST. Интервал QT постоянно удлинен (более 0,48с), что является отличительным признаком пируэтной тахикардии. Такие пациенты нуждаются в наблюдении в течение нескольких дней, чтобы исключить безболевой инфаркт миокарда.

При пируэтной тахикардии существует вероятность трансформации в устойчивую мономорфную тахикардию или фибрилляцию, поэтому для профилактики жизнеугрожающих осложнений показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Около 70% пациентов после этой процедуры нуждаются в дополнительном назначении антиаритмических препаратов. При наличии сопутствующих сердечных патологий также показаны антиагреганты, статины, ингибиторы АПФ.

Прогноз и профилактика

Без лечения прогноз серьезный ввиду риска внезапной смерти. После имплантации постоянного электрокардиостимулятора удается стабилизировать сердечный ритм и предупредить осложнения. Профилактика тахикардии «пируэт» предполагает своевременное лечение атеросклероза, ИБС и других состояний, провоцирующих аритмию. Также необходим рациональный подход к применению антиаритмиков и ограничение тех препаратов, которое способны удлинять QT.

Литература
1. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть/ Клинические рекомендации Минздрава РФ. – 2020.
2. Руководство по кардиологии/ В.Н. Коваленко. – 2008.
3. Кардиология/ Н.М. Шевченко. – 2006.
4. Лекарственная пируэтная тахикарлия (Torsade de Pointes) в неотложной практике/ Е. Л. ШуваловаЭ. А. РемизоваА. Н. СтаросельцеваЮ. В. КузнецоваА. В. Крамар и др.// Вестник Клинической больницы №51. - 2012.
Код МКБ-10
I47.2
Поделиться
Поделиться
Оцените статью!
Рейтинг статьи 5 /5
оценок: 2

Пируэтная тахикардия - лечение в Москве

Процедуры и операции Средняя цена
Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии
от 35 р. 2994 адреса
Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ сердца
от 30 р. 2364 адреса
Кардиология / Консультации в кардиологии
от 150 р. 1958 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии
от 350 р. 1725 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / Исследования при помощи нагрузочных тестов
от 500 р. 408 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ сердца
от 1080 р. 310 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / Исследования при помощи нагрузочных тестов
от 720 р. 178 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ сердца
от 800 р. 164 адреса
Кардиология / Диагностика в кардиологии / Исследования при помощи нагрузочных тестов
от 1500 р. 58 адресов
Кардиология / Операции при нарушениях ритма сердца / Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС)
127298 р. 32 адреса

Комментарии к статье

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении пируэтной тахикардии.

Ваш комментарий
Ваша оценка:
Ваша оценка
Красота и Медицина не публикует комментарии, которые содержат оскорбления и ненормативную лексику. Нажимая «Отправить», я принимаю условия пользовательского соглашения и даю согласие на обработку персональных данных.

Болезни сердца и сосудов

АО «Красота и медицина»
ОГРН 1167746117043
+7 (495) 201-52-63
mail@krasotaimedicina.ru
© KrasotaiMedicina.ru 2025
Информация, опубликованная на сайте, предназначена только для ознакомления и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь. Обязательно проконсультируйтесь с врачом!