Аорто-кишечный свищ (Аорто-дигестивная фистула)

Аорто-дигестивные фистулы – редкая, но чрезвычайно опасная патология, которая становится причиной 0,2% массивных желудочно-кишечных кровотечений. Ввиду сложности ранней диагностики они составляют серьезную проблему в практической ангиологии и сосудистой хирургии. Свищевые ходы способны образовываться на любом уровне – от пищевода до толстой кишки. Поражение кишечника наблюдается у 96% пациентов с такой патологией, еще 4% приходится на пищеводные и желудочные свищи. Заболевание встречается у людей разного возраста, причем у мужчин аорто-кишечные свищи возникают в 4 раза чаще, чем у женщин.

По этиологическим факторам все случаи аорто-кишечных свищей подразделяются на две категории – первичные и вторичные. Первичные фистулы встречаются с частотой 0,04-0,07%. Они развиваются как результат патологического процесса в стенке аорты или соседнего с ней участка кишечника, что делает возможным повреждение структуры органов и формирование свищевого хода. Вторичные формы развиваются после хирургических вмешательств на сосуде. Самые частые причины патологии:

• Аневризма аорты. Расширенный участок сосуда вызывает механическое сдавление кишечника и его повреждение пульсовыми волнами. Это провоцирует воспалительно-некротический процесс в стенке ЖКТ, который способствует разрушению сосуда и образованию фистулы.
• Другие заболевания аорты. Свищевые ходы образуются при первичных опухолях артерии и аортите – инфекционно-воспалительном поражении сосуда. Заболевания нарушают структуру и целостность сосудистой стенки, способствуя ее прободению в соседний полый орган.
• Болезни ЖКТ. Аорто-кишечные свищи иногда возникают при неизмененном сосуде и первичной патологии кишечника. Такое осложнение встречается при дивертикулите сигмовидной кишки, язвенном колите, повреждении стенки ЖКТ острым инородным телом.
• Протезирование аорты. Вторичные аорто-кишечные фистулы развиваются у 0,4-4% пациентов после открытого или эндоваскулярного вмешательства. Непосредственной причиной выступает миграция или изгиб трансплантата, инфицирование сосудистой стенки, эндолик – наличие кровотока внутри аневризматического мешка снаружи от установленного стента.

Механизм развития фистулы включает следующие факторы: местная инфекция, ишемия кишечной стенки, псевдоаневризма анастомоза, фиброзный контакт между протезом и стенкой пищеварительного тракта. Около 60-80% случаев приходится на поражение 12-перстной кишки, прежде всего ее горизонтальной части, которая расположена близко к фиксированному отделу брюшной аорты. В 10-15% случаев поражается тощая и подвздошная кишка, а оставшиеся случаи приходятся на повреждение ободочной кишки.

Кишечное кровотечение

Основное проявление аорто-кишечного свища – рецидивирующие кровотечения из ЖКТ. Клинические признаки определяются локализацией фистулы и количеством выделяющейся крови. Если свищ располагается в начальном отделе тонкого кишечника, пациента беспокоит дегтеобразный стул – полужидкий кал черного цвета с резким неприятным запахом. При фистулах дистальных отделов ЖКТ наблюдается выделение жидкой красной крови или отдельных сгустков.

Для аорто-кишечных свищей характерно постепенное развитие. У большинства больных первым признаком выступает незначительное «сторожевое» кровотечение, которое останавливается самостоятельно и не влияет на общее самочувствие. Иногда объем выделяемой крови настолько мал, что остается незамеченным для пациента. Интервал между повторными эпизодами геморрагий составляет от нескольких часов до 3-5 месяцев.

Кровотечения зачастую сопровождаются болями в животе или в груди, иногда болевой синдром отдает в спину. У людей астенического телосложения удается определить пульсирующее образование в брюшной полости в зоне проекции аорты. При рецидивирующем геморрагическом синдроме возникает железодефицитная анемия, которая проявляется бледностью кожи, плохой переносимостью физических нагрузок, одышкой, дурнотой и обмороками.

Аорто-кишечные свищи чреваты профузным кровотечением из ЖКТ, которое вызывает геморрагический шок. У больного резко снижается артериального давление, наблюдается слабый частый пульс и учащенное дыхание. Кожа становится бледной, появляется холодный пот. При продолжающейся кровопотере возникают нарушения сознания вплоть до сопора или комы. Состояние представляет смертельную опасность при отсутствии экстренной медицинской помощи.

Наличие аорто-кишечного свища предполагают у каждого больного с аневризмой аорты, который жалуется на кровотечения из ЖКТ. Таких пациентов направляют на консультацию к сосудистому хирургу. Для исключения других причин геморрагии может потребоваться обследование у хирурга общей практики и колопроктолога. Поскольку симптомы и физикальные признаки неспецифичны, в рамках комплексной диагностики назначаются:

• Эндоскопия ЖКТ. При эзофагогастроскопии и колоноскопии удается обнаружить отверстие свищевого хода в 25% случаев. Наиболее достоверные признаки: пульсирующее субэпителиальное образование, признаки состоявшегося кровотечения, видимые части трансплантата у пациентов с вторичным вариантом аорто-кишечного свища.
• КТ органов брюшной полости. Мультиспиральная КТ с внутривенным контрастированием – стандарт диагностики фистул. На снимках определяют газ в забрюшинном пространстве или просвете сосуда, локальное сдавление кишечной стенки, отсутствие жировой прослойки между аортой и кишечником. Зачастую удается увидеть разрушение аортальной стенки, истечение контраста в просвет пищеварительного канала.
• МРТ брюшной полости. Магнитно-резонансная томография применяется как альтернатива КТ, когда у больного присутствуют абсолютные противопоказания к лучевым методам диагностики. Возможности МРТ не уступают компьютерной томографии, однако получение четких снимков осложняется пульсацией аорты.
• Аортография. Рентгенологическое исследование сосуда с контрастированием применяют в сложных случаях для уточнения анатомических особенностей свища, планирования оперативного вмешательства. Для оценки желудочно-кишечной геморрагии и воспалительных процессов в аортальной стенке применяют сцинтиграфию с индием или технецием.
• Лабораторные исследования. Анализы крови назначаются для оценки общего состояния, определения тяжести кровопотери. При остром и массивном геморрагическом синдроме обнаруживают снижение уровня гемоглобина и гематокрита. На хроническую кровопотерю указывает низкий гемоглобин, микроцитоз, уменьшение цветового показателя эритроцитов.

Дифференциальная диагностика

Кровотечения при аорто-кишечных свищах дифференцируют с более распространенными патологиями органов ЖКТ: прободением язвы желудка или 12-перстной кишки, осложнениями неспецифического язвенного колита, полипами и злокачественными опухолями толстой кишки. При выделении алой крови из заднего прохода исключают геморрой, анальную трещину. Признаки интоксикации и обезвоживания требуют дифференциальной диагностики с дизентерией, сальмонеллезом.

Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций

Вам исполнилось 18 лет?

да

нет

Операция при аорто-кишечном свище

Пациентам с признаками геморрагического синдрома требуется немедленное хирургическое вмешательство. Эндоскопические манипуляции для остановки кровотечения применяются редко ввиду их недостаточной эффективности и высокого риска рецидивов. При аорто-кишечных свищах используют несколько вариантов оперативного лечения с учетом объема кровопотери, состояния пациента и других факторов. Основные виды операций:

• Эндоваскулярное протезирование. Установка протеза в область фистулы позволяет быстро остановить кровотечение у 80% пациентов. Методика используется как промежуточный этап лечения для стабилизации состояния больного, подготовки к хирургическому удалению свища.
• Реконструкция аорты. Открытая операция методом лапаротомии проводится для разобщения просвета аорты и кишечника, установки трансплантата для перекрытия сосудистого дефекта, укрепления пораженного места большим сальником.
• Экстраанатомическое шунтирование. Создание обходного анастомоза рекомендуется в осложненных случаях при инфицировании свища, обширном повреждении сосудистой стенки и других ситуациях, когда протезирование невозможно.

Без хирургического лечения летальность при аорто-кишечных соустьях достигает 54-90%, однако развитие методов сосудистой хирургии значительно улучшило прогноз. Уровень безрецидивного излечения после реконструкции аорты составляет более 70%. На отдаленный прогноз влияет тактика оперативного вмешательства, объем кровопотери, причина формирования свища. Профилактика патологии предполагает своевременную диагностику и лечение аневризм аорты.