Ушиб сердца (Миокардиальная контузия)

Частота ушибов сердца при закрытой травме груди колеблется от 8% до 71%, причем характерные клинические проявления возникают только у 76% пострадавших. Разбег статистических данных связан с отсутствием строгих диагностических критериев и сложностью определения повреждения с помощью инструментальных методов. Ушиб сердца, который в англоязычной литературе называют «миокардиальной контузией», представляет большой интерес для практической кардиологии. Это обусловлено полиморфизмом клинической картины, разнообразными осложнениями, отсутствием общепринятых протоколов лечения.

Ушиб сердца возникает при механическом воздействии на грудную клетку. Самой распространенной причиной травмы является ДТП, при котором из-за резкого торможения водитель сталкивается с рулевым колесом, пассажиры — с элементами салона автомобиля. Закрытое повреждение сердца возникает при падении с большой высоты, которое сопровождается ударами органа о позвоночник и грудину, прямом ударе в предсердечную область, тяжелой травме верхних отделов живота.

При ушибах сердца чаще страдают желудочки. Объем и локализация повреждения зависят от точки приложения и силы удара, взаиморасположения органов грудной полости в момент воздействия. Не исключены травмы задних отделов сердца, возникающие в результате контрударов. При закрытых травмах давление в сердечных камерах возрастает до 500-1000 мм рт. ст., что вызывает кровоизлияния под эндокард, повреждение сосочковых мышц, клапанов и других внутрисердечных структур.

При микроскопии определяются очаговые кровоизлияния в толще миокарда. Также для ушиба сердца характерна диссоциация и релаксация мышечных волокон, скопление эритроцитов в сосудах по типу «монетных столбиков». Сильное механическое воздействие вызывает разрывы эндокарда и прилежащего к нему слоя сердечной мышцы. В этих местах внутренний слой сердечной стенки представлен бесформенной массой с неразличимым гистологическим строением.

При ультраструктурной электронной микроскопии определяется слущивание клеток эндотелия, множественные надрывы и микроповреждения эндокарда, на месте которых локализованы фибриновые массы. В зоне травмы визуализируется набухание, деформация, деструкция митохондрий. В результате этого нарушаются процессы окислительного фосфорилирования, снижается энергетическое обеспечение миокарда, повышается уровень кальция во внеклеточной жидкости.

Ушиб сердца

В современной кардиологии до сих пор нет единого представления о систематизации травм сердца. Ряд авторов разделяют закрытые повреждения на ушибы, сотрясения и разрывы различных структур сердца, однако разграничить эти состояния не всегда удается. Во врачебной практике наиболее распространенной и важной признана клиническая классификация, которая учитывает показатели гемодинамики. Согласно ей, существует 3 степени тяжести травмы:

• Легкая. Проявляется преходящими нарушениями ритма и проводимости, изменениями в электрической активности сердца. Патологические признаки определяются инструментально, имеют минимальные клинические проявления.
• Средняя. У пострадавшего наблюдаются длительные нарушения ритма и внутрисердечной проводимости, которые дополняются преходящими расстройствами кровообращения.
• Тяжелая. Различные формы аритмии сопровождаются прогрессирующими нарушениями гемодинамики вплоть до острой сердечной недостаточности и шокового состояния.

У большинства пациентов повреждение предсердечной области сопровождается другими травмами, что объясняет полиморфность клинической картины. Чаще всего пострадавший жалуется на боли в груди, которые возникли сразу после травмы или спустя некоторое время. Болезненные ощущения при ушибе сердца могут отдавать в область лопаток и левую руку, напоминая проявление инфаркта миокарда. У некоторых пациентов боли возникают только при физической нагрузке.

Болевой синдром сопровождается аритмиями, которые клинически проявляются учащенным сердцебиением, ощущениям замирания или «кувырка» сердца. Вследствие нарушения притока крови к головному мозгу состояние сопровождается головокружениями, головными болями, общей слабостью. При тяжелых формах ушиба сердца наблюдается резкое снижение артериального давления, приглушенность сердечных тонов, бледность кожи и слизистых оболочек.

Другие симптомы зависят от характера сочетанных травм. Повреждения в зоне грудной клетки нередко сопровождаются переломами ребер и грудины. Пациент ощущает резкие боли, которые усиливаются при дыхании, кашле, разговоре. Чтобы уменьшить дискомфорт, пострадавший старается дышать поверхностно и щадить пораженную половину грудной клетки. В области удара наблюдается отечность и краснота, ссадины, подкожные кровоизлияния.

Ушибы сердца осложняются некрозом кардиомиоцитов и образованием зон гипокинезии, в результате чего снижается сократительная способность миокарда. В дальнейшем эта область замещается соединительной тканью с формированием кардиосклероза. Патологические изменения становятся причиной уменьшения ударного объема и сердечного выброса, развития хронической недостаточности кровообращения разной степени тяжести.

Вторым типичным осложнением является жизнеугрожающая аритмия – фибрилляция желудочков. Ее развитие связано с очагами структурного поражения миокарда, которые выступают аритмогенным фокусом и причиной генерации эктопических импульсов. Еще одним провоцирующим фактором нарушений ритма называют перераспределение кровотока в субэпиркардиальные области миокарда и появление ишемически-реперфузионных очагов.

Постановка диагноза ушиба сердца представляет серьезную задачу, поскольку пострадавшему после травмы необходимо оказать экстренную медицинскую помощь и провести обследование в кратчайшие сроки. В такой ситуации диагностика выполняется одновременно с неотложными лечебными мероприятиями, направленными на стабилизацию состояние и профилактику жизнеугрожающих осложнений. В программу обследования входят следующие методы:

• Электрокардиография. По результатам ЭКГ определяют нарушения ритма, которые возникают у всех пострадавших с ушибами сердца. Чаще всего выявляются экстрасистолии, желудочковая тахикардия, мерцательная аритмия Нередки нарушения проводимости в виде атриовентрикулярной блокады, блокады ножек пучка Гиса.
• УЗИ сердца. Ушиб не сопровождается значимыми макроструктурными изменениями, однако ультразвуковое исследование необходимо для оценки функциональной активности сердца. ЭхоКГ используется для оценки наличия и степени сердечной недостаточности, визуализации нарушений сократительной функции миокарда в определенных участках, что может указывать на локализацию травмы.
• КТ органов грудной клетки. Спиральная компьютерная томография показана при сочетанных травмах. С ее помощью удается исключить проникающие ранения сердца, определить взаимоотношения костных фрагментов при переломах ребер, выявить повреждения других внутренних органов и плевры.
• Эндомиокардиальная биопсия. Забор тканей для гистологического анализа показан в сложных диагностических случаях. При ушибе в микропрепаратах определяются кровоизлияния, повреждения эндокарда, множественные изменения митохондрий.
• Лабораторная диагностика. В первые 6 часов после травмы сердца наблюдается возрастание уровня кардиального тропонина, который достигает своего пика спустя сутки и остается повышенным в течение 2-х недель. Дополнительно проводится биохимическое исследование крови с оценкой уровня электролитов.

Дифференциальная диагностика

В остром периоде ушиба сердца следует исключить инфаркт миокарда, поскольку эти патологии имеют сходные характеристики болевого синдрома. В дальнейшем необходимо дифференцировать закрытую травму с различными формами миокардита, тампонадой сердца. При легкой степени ушиба и возникновении симптомов спустя некоторое время после получения травмы круг дифференциальной диагностики дополняется всеми видами аритмий, ишемической болезнью сердца.

Электрокардиография

Подходы к терапии являются предметом дискуссии специалистов в сфере практической кардиологии. В научной литературе и клинических протоколах нет четко сформулированных принципов проведения лечебных мероприятий. Поскольку ушибы сердца в основном сопровождаются более тяжелыми повреждениями, лечение основано на синдромальном подходе: купирование болевого синдрома, поддержание нормальной гемодинамики, стабилизация дыхательной функции.

Основным проявлением контузии миокарда выступают аритмии, поэтому пациентам назначают противоаритмические препараты, в критических ситуациях возможно проведение дефибрилляции. При сочетании ушиба сердца с нарушением электролитного обмена, которое влияет на сократимость миокарда, проводится индивидуально подобранная инфузионная терапия. По показаниям назначают лечение сердечной недостаточности согласно общепринятому протоколу.

Ушибы легкой и средней степени тяжести имеют прогностически благоприятное течение, однако при тяжелых закрытых травмах уровень летальности составляет более 57%. Большинство таких пострадавших погибает в первые сутки от критических нарушений гемодинамики и сопутствующих повреждений. Превентивные меры включают соблюдение требований охраны труда на производстве, просветительскую работу среди населения, направленную на профилактику травматизма.