Аневризма коронарной артерии

Распространенность аневризм коронарных артерий (АКА) в популяции составляет от 0,3% до 5,3%. Разбег в статистических данных обусловлен отсутствием клинической симптоматики заболевания и его поздней диагностикой. Патология распространена во всех возрастных группах, в том числе у детей. Мужчины болеют чаще женщин. Клиническая значимость коронарных аневризм остается дискутабельным вопросом среди ученых и врачей, поскольку в одних случаях сосудистая аномалия никак себя не проявляет, в других – становится причиной острых кардиоваскулярных событий.

Основным фактором риска признан атеросклероз, который вызывает до 50% АКА. При отложении липидных бляшек в коронарных сосудах и прогрессирующих изменениях сосудистой стенки возможно локальное расширение и выбухание участка артерии. Патология чаще развивается у людей с длительным стажем атеросклероза, наличием сопутствующей гипертонической болезни, наследственной предрасположенности к сердечно-сосудистым болезням. Другие причины аневризм:

• Системные васкулиты. До 20% случаев заболевания связано с воспалительными изменениями в сосудистых стенках при болезни Кавасаки, гранулематозе Вегенера, артериите Такаясу. Такие патологии могут быть причиной аневризматического расширения сосудов у детей и молодых людей.
• Врожденные аномалии. Патология связана с разнообразными нарушениями формирования сердца и сосудистого русла во внутриутробном периоде. Предрасполагающие факторы такого состояния не установлены, нередко оно сочетается с фибромускульной дисплазией.
• Механические повреждения. Патологическое расширение венечного сосуда наблюдается у некоторых пациентов после травм грудной клетки. Еще одной причиной выступают ятрогенные травмы — повреждения сосудов при выполнении аортокоронарного шунтирования, установки стентов без лекарственного покрытия.
• Кокаиновая наркомания. Кокаин оказывает прямое повреждающее действие на эндотелий коронарных артерий, нарушает кровоток и способствует развитию сосудистых аномалий. Дополнительным фактором риска являются повторные эпизоды вазоконстрикции и гипертензии во время наркотического опьянения.

При сочетанных аневризмах коронарных артерий, аорты и других магистральных сосудов диагностируется аневризматическая болезнь. Такая патология характерна для пациентов, имеющих сразу несколько групп факторов риска: генетические (наличие аневризм у ближайших родственников), сердечно-сосудистые (перенесенный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, стеноз сонных артерий), атеросклеротические (высокий уровень ЛПНП, аполипопротеина А1).

Патологическое расширение на участке артериального русла связывают с сочетанным действием нескольких факторов: хронического воспаления, атеросклеротических дегенеративных изменений, усиления скорости кровотока и повышения кровенаполнения коронарной артерии. Большое значение в патогенезе АКА придается изменению уровня тканевых металлопротеиназ, сопряженному с нарушением целостности сосудистых стенок.

Сосудистая аномалия провоцирует локальные нарушения кровообращения в пораженном участке, турбулентные токи крови, повышенный риск тромбообразования. При отрыве тромба или нестабильной бляшки возможны тромбоэмболические осложнения. Еще одним негативным моментом АКА является неэффективность коллатерального кровообращения, что вызывает серьезные опасения при сопутствующем атеросклеротическом поражении другой венечной артерии.

Аневризма коронарной артерии

Для постановки диагноза и выбора рациональной тактики лечения в практической кардиологии используется несколько вариантов систематизации коронарных аневризм. Классификация заболевания проводится по следующим признакам:

• Форма. Аневризматические расширения артерий делятся на 2 большие группы: мешотчатые (сакулярные), которые бывают однокамерными и многокамерными, и веретенообразные (фузиформные).
• Количество. Единичные аневризмы чаще наблюдаются у пациентов с атеросклерозом или перенесенным вмешательством на коронарных сосудах. Множественные патологии характерны для системных воспалительных процессов.
• Размер. По внутреннему диаметру АКА подразделяются на мелкие (до 5 мм), средние (5-8 мм), гигантские (свыше 8 мм).
• Локализация. Более 40% аномалий расположено в правой венечной артерии, реже наблюдается поражение огибающей и нисходящей ветвей левой коронарной артерии. Расширение общего ствола левой венечной артерии и трехсосудистое поражение относятся к казуистическим случаям.

При единичной сосудистой аномалии клинические проявления отсутствуют. Установление диагноза чаще всего происходит у пациентов среднего и пожилого возраста, которым назначают ангиографическое исследование венечных артерий при наличии признаков стенокардии. Множественные коронарные аневризмы проявляются приступами загрудинных сжимающих болей, которые возникают в связи с эмоциональным потрясением или физической нагрузкой.

Наличие аневризмы коронарной артерии признано многими специалистами фактором повышенного риска инфаркта миокарда. Ситуация осложняется сопутствующим атеросклерозом, артериальной гипертензией, метаболическим синдромом. При гигантских сосудистых аномалиях возможен обширный трансмуральный инфаркт с кардиогенным шоком. В редких случаях наблюдается спонтанный разрыв пораженного сосуда с формированием гемоперикарда и тампонады сердца.

Во ходе физикального осмотра врачом-кардиологом специфические признаки аневризмы не обнаруживаются. При наличии у пациента ИБС или артериальной гипертонии определяются акценты сердечных тонов, функциональные и органические внутрисердечные шумы, другие симптомы кардиоваскулярной патологии. Дополнительно проводится измерение антропометрических показателей и расчет ИМТ для оценки риска висцерального ожирения. Для постановки диагноза АКА назначаются следующие методы:

• Коронарография. Рентгенологическое исследование коронарных артерий с контрастированием – «золотой стандарт» для определения наличия, вида и размеров аневризмы. Диагностика проводится всем больным с подозрением на АКА и симптомами стенокардии. По показаниям методику дополняют высокоинформативной КТ-ангиографией.
• УЗИ с допплерографией. Исследование показывает сократительную способность миокарда, характер кровообращения и состояние магистральных сосудов. Ультразвуковая диагностика не позволяет визуализировать коронарную аневризму, однако она необходима для комплексной оценки состояния сердечно-сосудистой системы.
• ЭКГ. Результаты электрокардиографии важны для диагностики ишемических поражений сердечной мышцы, выявления острого коронарного синдрома как типичного осложнения аневризмы коронарной артерии. По данным кардиограммы можно обнаружить признаки гипертрофии левого желудочка, возникшей вследствие артериальной гипертензии.
• Лабораторные анализы. Для выявления первопричины аневризмы проводится липидограмма с определением общего холестерина и фракций липопротеидов. Повышение острофазовых показателей указывает на системный васкулит. При эпизодах загрудинных болей назначаются анализы на тропонин и другие миокардиальные маркеры.

Дифференциальная диагностика

При выявлении типичной ангиографической картины постановка диагноза не оставляет сомнений. Сложности возникают при дифференцировке разных причин АКА, необходимости исключить системные васкулиты, другие аутоиммунные и идиопатические формы сосудистого поражения. Для уточнения предпосылок формирования коронарной аневризмы может потребоваться консультация ревматолога, рентгенография легких, расширенные иммунологические исследования.

Консультация кардиолога

При небольшом размере АКА и отсутствии симптоматики показано динамическое наблюдение. Для контроля размера аневризмы и состояния коронарных артерий проводится ежегодная коронарография, УЗИ сердца, ЭКГ. Поскольку заболевание зачастую сочетается с атеросклерозом, таким больным назначается низкохолестериновая диета и гиполипидемическая терапия. При развитии АКА на фоне васкулита показано этиопатогенетическое лечение по протоколам.

Показаниями к хирургическому вмешательству при аневризме коронарной артерии служат ее гигантские размеры, критические нарушения кровотока в венечных сосудах, нестабильная стенокардия и высокая вероятность инфаркта миокарда. В таком случае выполняется аневризмэктомия или пластика аневризмы в сочетании с различными видами шунтирующих операций. Также возможно эндоваскулярное лечение – установка стенка с лекарственным покрытием.

Большинство случаев АКА имеют благоприятное течение и выявляются случайно при кардиологическом обследовании. Менее оптимистичный прогноз для пациентов со множественными гигантскими аневризмами, рефрактерной дислипидемией, прогрессирующими системными васкулитами. Профилактика коронарных аневризм заключается в своевременной диагностике и лечении заболеваний, вызывающих сосудистые аномалии.