Лекарственная гипертензия (Лекарственно-индуцированная гипертония)

Лекарственная (лекарственно-индуцированная) гипертония принадлежит к категории вторичных артериальных гипертензий (АГ), на долю которых приходится 5-10% всех случаев заболевания. Остальные 90-95% занимает гипертоническая болезнь, или эссенциальная гипертензия. Повышение давления, обусловленное фармакотерапией, представляет серьезную проблему в практической кардиологии, поскольку гипертензивный эффект наблюдается у многих часто употребляемых препаратов. Актуальность патологии также обусловлена высоким риском кардиоваскулярных осложнений, негативным влиянием основного заболевания.

В последние годы проблема лекарственной гипертензии широко изучается, что обусловлено возрастанием числа препаратов, высокой частотой полипрагмазии, склонностью пациентов к самолечению. Причины заболевания подробно освещены в международных клинических рекомендациях (2018) и российском протоколе лечения гипертензии (2020). Основные медикаменты, которые способны вызывать патологическое повышение давления:

• НПВС. Лекарства этой группы угнетают выработку простагландинов и оказывают натрийуретический эффект, что приводит к задержке жидкости и повышению объема циркулирующей крови (ОЦК). Наиболее изучено негативное действие коксибов, которые применяются при хронических заболеваниях суставов и провоцируют лекарственную гипертонию в 2,4-12,5% случаев.
• Гормоны. Препараты женских половых гормонов, в том числе оральные контрацептивы, вызывают задержку натрия и воды, увеличивают ОЦК, повышают концентрацию ангиотензина. Глюкокортикоиды задерживают жидкость в сосудах, увеличивают периферическое сосудистое сопротивление и снижают синтез оксида азота.
• Адреномиметики. Препараты воздействуют непосредственно на адренергические рецепторы, угнетают активность фосфодиэстеразы, повышают концентрацию катехоламинов. Все эти эффекты способствуют быстрому возрастанию показателей артериального давления.
• Иммуносупрессанты. Медикаменты из этой категории (циклоспорин, такролимус и др.) вызывают лекарственную гипертензию у 11-50% больных. Их негативное влияние обусловлено сужением почечных сосудов, увеличением выработки простагландинов, задержкой воды и электролитов в организме.
• Противоопухолевые препараты. Способность индуцировать лекарственную АГ присутствует практически у всех представителей этой группы: препаратов платины, цитостатиков, моноклональных антител. Вероятность развития осложнения составляет от 6% до 65% для различных препаратов и их комбинаций.
• Психотропные препараты. Повышение давления бывает на фоне лечения антидепрессантами из группы ингибиторов моноаминооксидазы (МАО), многими видами нейролептиков. Побочное действие обусловлено активной секрецией адренергических веществ, влияющих на сосудистый тонус и сердечную деятельность.
• Стимуляторы эритропоэза. Медикаменты провоцируют лекарственную гипертензию у 23-24% пациентов. Такой эффект возникает вследствие увеличения объема и вязкости циркулирующей крови, активации симпатической нервной системы.
• Биологические активные добавки. БАДы с женьшенем, гинкго билоба, лакрицей вызывают повышение АД у здоровых людей и усугубляют течение болезни у пациентов с первичной гипертензией. К тому же многие биодобавки не стандартизированы, их точный состав неизвестен.

Воздействие препаратов на уровень артериального давления различается с учетом фармакологической группы, химической структуры, особенностей фармакокинетики. Основные механизмы формирования лекарственной гипертензии описаны в предыдущем разделе. Следует учитывать возможность негативных лекарственных взаимодействий: риск развития осложнения фармакотерапии возрастает в несколько раз у пациентов с полипрагмазией.

Патогенетические механизмы лекарственно-индуцированной гипертензии не отличаются от таковых при других формах артериальной гипертонии. Повышение давления сопровождается увеличением нагрузки на сердечную мышцу, вызывает гипертрофию миокарда левого желудочка. Заболевание провоцирует сужение периферических сосудов, нарушает кровоток, ухудшает кровоснабжение сердца. На фоне гипертензии быстрее развивается атеросклероз и ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Лекарственная гипертензия

Заболевание не имеет специфичных клинических проявлений. Вначале повышение давления протекает бессимптомно либо с незначительными признаками, которые остаются незамеченными на фоне основной патологии. По мере прогрессирования лекарственной гипертензии возникают жалобы на головные боли в области затылка, головокружение, учащенное сердцебиение, метеочувствительность. Иногда беспокоят приливы, повышенная потливость, чувство жара.

Если лекарственная гипертензия не диагностирована вовремя, возможны дополнительные симптомы, вызванные поражением органов-мишеней. Пациенты предъявляют жалобы та сжимающие и давящие боли в области сердца, ухудшение зрения и мелькание «мушек» перед глазами. Нередко возникает когнитивная дисфункция, которая проявляется забывчивостью, рассеянностью, замедлением мышлением, снижением работоспособности.

Вероятность развития кардиоваскулярных последствий лекарственной гипертензии определяется по стандартной шкале SCORE. При суммарном значении этого показателя более 10% у пациента резко возрастает риск ишемического инсульта, инфаркта миокарда. Другие распространенные осложнения заболевания – почечная недостаточность, сердечная недостаточность, снижение зрения вплоть до слепоты, гипертензивная энцефалопатия.

Обследование проводится врачом-кардиологом. Диагностика начинается с тщательного сбора анамнеза – информации о постоянно или периодически принимаемых лекарствах, сопутствующих заболеваниях, фактах самолечения или самовольного изменения дозы назначенных медикаментов. Далее проводится двукратное измерение АД с интервалом 1-2 минуты, повторное измерение спустя 10 минут при большой разнице между полученными значениями. Другие методы диагностики:

• Суточное мониторирование АД. Методика назначается для наиболее изучения характера лекарственной гипертензии, исключения синдрома «белого халата» и других независимых факторов, влияющих на показатели АД. Измерение проводится в течение 24 часов, во время которых пациент продолжает обычную жизнь, ведет дневник приема лекарств, физической активности и приемов пищи.
• Электрокардиография. Исследование показано для оценки работы сердца и выявления характерных ЭКГ-признаков гипертонии: высокий зубец R, депрессия сегмента ST и отрицательный зубец T, расширение комплекса QRS. При обнаружении таких изменений дополнительно назначают эхокардиографию, чтобы оценить степень гипертрофии миокарда.
• Лабораторные анализы. Такие методы необходимы для оценки общего состояния здоровья и степени кардиоваскулярного риска. Пациентам назначают клинический анализ крови, коагулограмму, биохимическое исследование с определением липидограммы. Также исследуют уровень гомоцистеина и острофазовых показателей крови, проводят общий анализ мочи.

Дифференциальная диагностика

Для постановки диагноза лекарственной гипертензии необходимо исключить другие причины повышения давления: гипертоническую болезнь, различные формы вторичной гипертонии: вазоренальную, ренопаренхиматозную, эндокринную. Огромное значение имеют данные анамнеза. Они помогают дифференцировать истинную вторичную АГ от усугубления существующей эссенциальной гипертензии на фоне приема различных медикаментов.

Суточное мониторирование АД

Главная задача лечения – достижения целевых уровней артериального давления. Идеальное значение для пациентов до 65 лет – систолическое АД 130 мм рт. ст., диастолическое – 70-79 мм рт. ст. В возрасте старше 65 лет оптимальное систолическое давление составляет 130-139 мм рт. ст. Такие показатели необходимы для предупреждения жизнеугрожающих осложнений, в том числе осложненных гипертензивных кризов.

Поскольку при лекарственной гипертензии есть конкретный этиологический фактор, первый этап терапии – отмена медикамента, который нарушает регуляцию АД. Если это невозможно по медицинским показаниям, проводят коррекцию дозы до минимальной терапевтической, сокращают длительность курса лечения. Также необходимо ограничить число одновременно принимаемых медикаментов, чтобы исключить нежелательные взаимодействия между ними.

Если такие меры недостаточно эффективны, назначается медикаментозная гипотензивная терапия: диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина. Подбор лекарств проводится индивидуально с учетом уже принимаемых препаратов, чтобы они не угнетали фармакологические эффекты друг друга. В сложных случаях для назначения оптимальной схемы терапии потребуется помощь клинического фармаколога.

Лекарственно-индуцированная гипертензия имеет более благоприятный прогноз по сравнению с эссенциальной гипертонической болезнью. Прекращение приема препарата, повышающего давление, в большинстве случаев заканчивается нормализацией работы сердечно-сосудистой системы. Отдаленные исходы заболевания зависят от своевременности диагностики, наличия или отсутствия органических патологий в органах-мишенях.

Чтобы избежать лекарственной гипертензии, нужно минимизировать прием потенциально опасных медикаментов, особенно в группе пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. Если назначение таких лекарств необходимо, каждые 2-4 недели проводится контроль АД, а больного информируют о немедикаментозных превентивных мерах: низкосолевая диета, физические нагрузки, контроль веса. Также необходимо избегать полипрагмазии, самолечения безрецептурными препаратами.