Фульминантный миокардит (Молниеносный миокардит)

Фульминантный, или молниеносный, миокардит (ФМ) – острое быстропрогрессирующее повреждение сердечной мышцы, приводящее к тяжелым нарушениям гемодинамики и сердечного ритма. Молниеносное течение отмечается в 11–29 % случаев острого миокардита. Заболевание часто наблюдается у детей и молодых взрослых. Пациенты с фульминантным миокардитом имеют высокие риски летального исхода, а также чаще нуждаются в трансплантации сердца, что делает проблему крайне актуальной для клинической кардиологии.

Этиология фульминантного и острого нефульминантного миокардита сходны. Воспалительный процесс в миокарде может быть вызван различными факторами, включая инфекцию, аутоиммунные заболевания, воздействие лекарственных препаратов и других веществ:

• Вирусные инфекции. Считается, что вирусы вызывают большинство случаев острого миокардита хотя вирусный геном выделяют из миокарда только у 10-20% заболевших. Наиболее распространенными агентами выступают вирус Коксаки и аденовирус, реже диагностируются миокардиты, вызванные цитомегаловирусной, парвовирусной, гриппозной инфекцией, ВИЧ, гепатитом С, вирусом Эпштейна-Барр. Новым серьезным вызовом служат фульминантные миокардиты, ассоциированные с COVID-19.
• Токсическое повреждение миокарда. Кардиотоксичностью обладают некоторые лекарственные препараты: антибиотики, нейролептики, цитостатики, иммуномодуляторы и др. Также известны случаи фульминантного миокардита, обусловленного приемом этанола, кокаина, острой интоксикацией тяжелыми металлами.
• Аутоиммунные состояния. У пациентов с некоторыми иммунопатологическими синдромами миокард может повреждаться аутоантителами. Среди таких заболеваний ⎼ синдром Черджа-Стросс, болезнь Кавасаки, системная красная волчанка, ВЗК. Фульминантная форма миокардита встречается у пациентов с саркоидозом сердца.

Патофизиология фульминантного миокардита включает как прямую (опосредованную вирусами, токсинами) дисфункцию кардиомиоцитов, так и повреждение тканей, опосредованное иммунитетом. Условно патогенез можно разделить на 4 фазы.

Начальная фаза включает виремию, во время которой кардиотропный вирус связывается с рецепторами на кардиомиоцитах. Опосредованный рецепторами эндоцитоз сопровождается репликацией и трансляцией вирусных белков внутри кардиомиоцита. Репликация вируса вызывает развитие клеточной дисфункции и апоптоза. Кроме этого, ишемии миокарда способствует спазм микрососудов, возникающий в период острой виремии.

Вторая фаза фульминантного миокардита связана инфильтрацией сердечной мышцы воспалительными клетками и высвобождением различных цитокинов (интерферона-α, интерлейкинов 1 и 2, фактора некроза опухоли, эластаз). Медиаторы воспаления активируют макрофаги, лимфоциты и эндотелиальные клетки, что стимулирует выведение вируса, однако в то же время способствуют дополнительному повреждению миокарда.

Третья фаза характеризуется дальнейшей активацией клеточно-опосредованного иммунитета и привлечением иммунных клеток. Активированные антигенспецифичные Т-клетки распознают фрагменты вирусного белка, способствуют дальнейшему лизису инфицированных вирусом кардиомиоцитов, нейтрализации противовирусных антител. Образующиеся при этом собственные аутоантитела отрицательно влияют на передачу сигналов кардиомиоцитами, гомеостаз кальция и сократимость желудочков.

Заключительная фаза ⎼ разрешение воспаления ⎼ наступает, когда защитные механизмы эффективно устраняют вирус. Однако в ряде случаев может возникнуть неадаптивный иммунный ответ, приводящий к стойкой активации Т-клеток и продолжающемуся опосредованному антителами разрушению кардиомиоцитов, прогрессирующей дисфункции желудочков ⎼ развивается молниеносный миокардит.

Молниеносный миокардит

Молниеносная форма заболевания развивается внезапно, на фоне полного благополучия. Часто за 2-4 недели до появления сердечно-сосудистых расстройств наблюдается вирусный продром (ринофарингит, лихорадка, недомогание, артралгии). В дальнейшем остро возникает сердцебиение (или урежение ритма), затруднение дыхания, одышка, инфарктоподобная боль в груди.

Больные отмечают выраженную слабость, головокружение, непереносимость физических нагрузок. Тело и конечности покрываются холодным липким потом, возникает акроцианоз, возможны обмороки. Нарушения сердечного ритма и проводимости при фульминантном миокардите чаще представлены синусовой тахи- и брадикардией, экстрасистолиями, реципрокной тахикардией, трепетанием предсердий, блокадой ножек пучка Гиса, атриовентрикулярной блокадой.

Атипичное течении ФМ может сопровождаться торакалгией, кашлем, абдоминальной болью, тошнотой и рвотой, диарейным синдромом. В течение двух недель фульминантный миокардит либо завершается полным выздоровлением с восстановлением структур и функции сердечной мышцы, либо летальным исходом вследствие сердечной недостаточности.

В течение короткого времени при фульминантным миокардите развивается острая сердечная недостаточность, гемодинамические нарушения, проявляющаяся в виде кардиогенного шока, жизнеопасных нарушений ритма, стойкой артериальной гипотензии. Возможна внезапная аритмическая смерть, отек легких, полиорганная недостаточность. Тяжелые сопутствующие заболевания (сепсис, почечная и печеночная недостаточность, сахарный диабет, атеросклероз, ИБС) являются предикторами неблагоприятного исхода фульминантного миокардита.

Все диагностические мероприятия проводятся врачом-кардиологом в экстренном порядке. Фульминантный миокардит можно заподозрить при внезапном развитии болезни после недавно перенесенной вирусной инфекции, приеме кардитоксичных ЛС, клинике тяжелой ОСН, нарушениях ритма. Однако ввиду отсутствия патогномоничных симптомов особая роль отводится результатам инструментальных и лабораторных исследований:

• Лабораторные анализы. На активность воспалительной реакции указывает лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение С-реактивного белка. Биохимическими маркерами повреждения миокарда служат повышенные уровня сердечных тропонинов, креатининкиназы-MB. Также может потребоваться определение антител к кардиотропным вирусам и антимиокардиальных антител.
• ЭКГ. При фульминантном миокардите на электрокардиограмме чаще фиксируются желудочковые аритмии, задержка внутрижелудочковой проводимости, удлинение комплекса QRS, патологический зубец Q.
• Эхокардиография. ЭхоКГ служит наиболее доступным скрининговым исследованием, которое может быть проведено у постели больного. Для ФМ характерна бивентрикулярная СН, нормальные или незначительно увеличенные размеры левого и правого желудочков. По сравнению с нефульминантными формами, пациенты с молниеносным миокардитом чаще имеют систолическую дисфункцию ПЖ, нормальный конечный диастолический диаметр ЛЖ, утолщение стенок сердца вследствие их интерстициального отека.
• МРТ сердца с контрастированием. В настоящее время считается наиболее точным неинвазивным методом диагностики миокардитов. Однако большинство пациентов с фульминантным миокардитом гемодинамически нестабильны при госпитализации, что часто делает невозможным проведение исследования.
• Эндомиокардиальная биопсия. Играет решающую роль в диагностике и дифдиагностике воспалительных поражений миокарда. Проводится эндоваскулярным доступом под рентгеновским или эхографическим контролем. С помощью гибкого биоптома из правого желудочка получают от 4 до 6 образцов ткани, которые подвергают гистологическому, иммуногистохимическому, ПЦР-исследованию. При ФМ наиболее часто выявляются лимфицитарная инфильтрация и кардиомиоцитолиз.
• Другие исследования. Для исключения острой коронарной патологии всем пациентам с признаками ФМ рекомендуется проведение коронароангиографии. При наличии показаний и технической возможности может выполняться сцинтиграфия миокарда.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз включает другие формы миокардита, саркоидоз, кардиомиопатию Такоцубо, перипартальную кардиомиопатию, острый коронарный синдром. Поскольку для некоторых из перечисленных заболеваний существует эффективная терапия, данные состояния следует отличать от фульминантного миокардита.

Электрокардиография

Специфических методов лечения молниеносных форм заболевания не существует. Терапию подбирают исходя из этиологии фульминантного миокардита, ведущих симптомов и осложнений, степени тяжести пациента.

Поддерживающая терапия

Направлена на стабилизацию состояния больных с гемодинамическими расстройствами и кардиогенным шоком. Для коррекции артериальной гипотонии используют вазопрессорные и инотропные препараты. Для поддержания АД и улучшения сердечного выброса могут потребоваться механические методы поддержки кровообращения: внутриаортальная баллонная контрпульсация, имплантация искусственного левого желудочка (LVAD) или бивентрикулярного устройства (BiVAD). Имплантация вспомогательного устройства может быть использована в качестве «моста» к трансплантации сердца, либо как окончательная терапия. 

В качестве альтернативы может быть выбрана экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), особенно при фульминантном миокардите, осложненном кардиогенным шоком, асистолией, тяжелой дыхательной недостаточностью, когда нормальных параметров оксигенации не удается достичь с помощью ИВЛ. При активной поддерживающей терапии полное восстановление функции желудочков обычно происходит в течение нескольких недель после начала молниеносного миокардита.

Лекарственная терапия

По мере купирования жизнеугрожающих состояний, ассоциированных с фульминантным миокардитом, начинают стандартную терапию сердечной недостаточности. Назначают ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, β-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона. Сердечные гликозиды следует применять с осторожностью, поскольку они увеличивают экспрессию провоспалительных цитокинов. Роль иммуносупрессивной терапии в терапии фульминантного миокардита остается спорной. Глюкокортикостероиды применяются при аутореактивных вирус-негативных миокардитах. При миокардитах вирусной этиологии могут назначаться противовирусные препараты, интерферон-α, иммуноглобулины.

При своевременном начале поддерживающей и этиопатогенетической терапии фульминантного миокардита более чем в 90% наблюдается полное восстановление сердечной функции и благоприятный долгосрочный прогноз. Вместе с тем, уровень госпитальной летальности остается высоким – около 40%. Также у больных, перенесших ФМ, существует более высокий риск смерти в течение 3-х месяцев после заболевания, а также более высокая потребность в пересадке органа.

Профилактика заключается в предупреждении вирусных заболеваний путем неспецифических мероприятий и вакцинации, исключении контакта с токсическими веществами, мониторинге сердечной функции у пациентов, принимающих ЛС с кардиотоксическим действием.