Грибковый эндокардит

Грибковый эндокардит (ГЭ) составляет от 1% до 3% всех случаев инфекционного эндокардита. Заболевание встречается в разных возрастных группах: от новорожденных до взрослых (преимущественно старше 50 лет). Показатель заболеваемости в детской популяции составляет 1,5-4 случая на 10 млн. детей. Мужчины более подвержены грибковому поражению эндокарда, чем женщины (2:1). Грибковый эндокардит ассоциирован с высоким уровнем смертности (>50% среди взрослых, 70-90% среди детей) и остается серьезным вызовом при оказании кардиохирургической помощи.

Грибковый эндокардит может вызываться одним или несколькими видами патогенных грибков. Иногда выявляется коинфекция грибами и бактериями. Наиболее распространенными грибковыми возбудителями эндокардита считаются:

• Candida. На кандидозный эндокардит приходится две трети всех зарегистрированных случаев заболевания. При этом Candida albicans выступает причиной 24-46% всех случаев ТЭЛА и 3,4% случаев инфицирования протезированных клапанов с уровнем смертности 46,6-50%.
• Aspergillus. Различные виды аспергилл являются вторыми по частоте возбудителями эндокардита микотической этиологии – на их долю приходится около четверти всех случаев ГЭ. Инфекция обычно поражает пациентов, перенесших протезирование клапанов сердца и магистральных сосудов. С увеличением возраста частота кандидозного эндокардита снижается, а аспергиллезного растет.
• Другие грибки. Меньший удельный вес в этиологии грибкового эндокардита занимают гистоплазмы, бластомицеты, криптококки, фузарии, зигомицеты, трихоспороны и другие возбудители. Подобные микроорганизмы чаще связаны с грибковым эндокардитом у детей.

У взрослых чаще поражаются аортальный и митральный клапаны, тогда как у новорожденных, а также потребителей инъекционных наркотиков ⎼ трехстворчатый клапан. В большинстве случаев грибковая инфекция поражает не собственные сердечные клапаны, а протезированные.

Факторы риска

Источник грибковой инфекции может быть, как внешним (экзогенным), так и эндогенным. К факторам, увеличивающим вероятность грибкового инфицирования эндокарда, относят:

• неонатальный период, недоношенность;
• врожденные пороки сердца (дефекты МЖП и МПП, открытый артериальный проток, тетрада Фалло);
• сопутствующую сердечную патологию (приобретенные клапанные пороки, инфекционный эндокардит);
• перенесенные кардиохирургические операции (паллиативное шунтирование при ВПС, установка сосудистых трансплантатов, кардиостимуляторов, протезирование клапанов, постоянный центральный венозный катетер и др.);
• иммуносупрессию (применение стероидов, цитостатиков, ВИЧ);
• противомикробную терапию антибиотиками широкого спектра;
• микозы ЖКТ, легких;
• инъекционную наркоманию.

Нарушение защитных механизмов организма, факторы грибковой адгезии и вирулентность являются важнейшими звеньями, приводящими к грибковому эндокардиту. Заболевание развивается последовательно и проходит несколько стадий.

Первым звеном в патофизиологии грибкового эндокардита является попадание дрожжевых и плесневых грибков в системный кровоток. Следующий этап связан с преобразованием бластоспор в нитевидную форму, которая обеспечивает прикрепление к эндокарду. Адгезия к сердечным клапанам опосредуется различными факторами, такими как белки клеточной мембраны, поверхностный белок int1p, экспрессируемый Candida и др.

Клапанные вегетации состоят из тромбоцитов, фибрина и инфекционных патогенов, связанных агглютинирующими антителами. В иммунном ответе со стороны макроорганизма участвуют фактор некроза опухоли, интерлейкины, которые способствуют привлечению лейкоцитов к месту формирования вегетаций. Эта масса вызывает воспаление и последующую эрозию или перфорацию створок либо повреждение синусов Вальсальвы.

Кандидозный эндокардит (макропрепарат)

Клинические проявления ГЭ зависят от широкого спектра факторов, включая вид этиологического агента, иммунную реакцию организма и тип пораженного клапана. Грибковый эндокардит обычно начинается, как ОРВИ с сухого кашля, болей в теле. У всех пациентов отмечается лихорадка, которая обычно длится долго (более 2-х недель), часто сопровождается ознобом, потливостью. Появляются шумы в сердце, одышка, ощущение давления в груди, слабость.

Может отмечаться потеря веса, судороги, спленомегалия, артериальная гипотензия, артралгии. Иногда на коже возникает петехиальная сыпь, геморрагические пятна Джейнвея на поверхности ладоней и/или подошв. У новорожденных симптоматика грибкового эндокардита еще более неспецифична, включает апноэ, брадикардию, гипотермию, трудности при кормлении.

У 45-68 % пациентов развивается эмболия крупных артерий (головного мозга, нижних конечностей), за которыми следуют почечные, легочные и брыжеечные артерии. Типичные осложнения грибкового эндокардита – ишемический инсульт, ТЭЛА, инфаркт миокарда, легкого, почки, селезенки, мезентериальный тромбоз.

Кандидозный эндокардит часто сопровождается менингитом, эндофтальмитом, остеомиелитом и другими осложнениями. При разрушении клапанов возникает сердечная недостаточность. У новорожденных и иммунокомпрометированных пациентов может развиваться диссеминированная грибковая инфекция, фунгемия, септический шок.

Для постановки точного диагноза от врача-кардиолога требуется высокая степень клинической настороженности, подробный анализ истории болезни и физикальных данных. Диагностика основана на сочетании лабораторных и инструментальных методик:

• Лабораторные методы. Посевы крови являются основным методом первичной диагностики бактериального инфекционного эндокардита. Однако при кандидозном эндокардите результаты посева крови положительны только в 50% случаев, а при аспергиллезном ⎼ всего в 4%. ПЦР образцов крови или ткани клапана, а также серологические тесты могут улучшить своевременное обнаружение грибковых агентов. Анализ крови выявляет лейкоцитоз, повышение СОЭ и СРБ, тромбоцитопению (у новорожденных).
• Эхокардиография. ЭхоКГ играет ключевую роль в установлении диагноза. Трансторакальная эхокардиография обладает чувствительностью 60% при выявлении вегетаций, абсцессов миокарда, внутрисердечных тромбов, первичной или прогрессирующей клапанной регургитации, перикардиального выпота. Еще большей чувствительностью (70-80%) обладает чреспищеводная ЭхоКГ.
• Рентгенография легких. Рентген грудной клетки играет вспомогательную роль для диагностики осложненных форм грибкового эндокардита. На рентгенограммах может выявляться кардиомегалия, эмболические инфильтраты в легких, плевральный выпот.
• ЭКГ. Электрокардиографические данные обычно неспецифичны, иногда могут демонстрировать наджелудочковые аритмии, изменения комплекса QRS и/или зубца Т, особенно при сопутствующем миокардите.
• Гистология. Диагноз грибкового эндокардита нередко удается поставить только при аутописии. Прижизненное гистопатологическое исследование целесообразно в случаях с отрицательным результатом культивирования и нередко помогает установить диагноз на основании исследования резецированных клапана, периферических эмболов, кожных узелков или язв.

Дифференциальная диагностика

К патологическим состояниям, которые следует исключать у пациентов с подозрением на грибковый эндокардит, относятся:

• внутрисердечный тромбоз;
• бактериальный эндокардит;
• легочная гипертензия;
• опухоли сердца;
• сепсис;
• миокардит.

ЭхоКГ. Грибковые вегетации на митральном клапане (желтая стрелка)

Консервативная терапия

Оптимальная противогрибковая терапия остается предметом дискуссий. Лечение кандидозного эндокардита может быть затруднено, поскольку грибки Candida могут образовывать биопленки на сердечных клапанах, что приводит к снижению антимикотической активности ЛС.

Препараты из группы триазолов активны в отношении широкого спектра клинически значимых грибковых микроорганизмов, включая Candida, Aspergillus и Fusarium. Полиены используются для лечения аспергиллезного и гистоплазменного эндокардита. Эхинокандины обладают низкой токсичностью по сравнению с другими противогрибковыми препаратами, могут назначаться для лечения рефрактерной инфекции. Комбинированное антимикотическое лечение эффективнее монотерапии.

Хирургическое лечение

Современные исследования указывают на необходимость сочетания медикаментозного и хирургического подхода к лечению грибкового эндокардита. Рекомендуется раннее кардиохирургическое вмешательство до наступления клапанной деструкции, фатальных эмболических атак или острого нарушения гемодинамики. Наиболее частыми хирургическими процедурами являются удаление инфицированных имплантированных устройств и тромбов, протезирование клапанов.

Грибковый эндокардит имеет менее благоприятный прогноз по сравнению с бактериальным. Летальность составляет от 10% до 75%. Во многих случаях причиной неблагоприятного исхода является сопутствующая патология. Раннее выявление грибкового эндокардита, сочетание хирургического вмешательства и длительного антимикотического лечения снижают смертность от грибкового эндокардита.

Кандидозные эндокардиты часто носят рецидивирующее течение, поэтому период наблюдения за пациентом должен составляет не менее одного года. Следует избегать безосновательного и длительного антибактериального лечения для снижения риска развития грибковой инфекции. Профилактическая терапия антимикотическими препаратами помогает предотвратить развитие инвазивных грибковых инфекций, включая эндокардит, у кардиохирургических пациентов.