статья обновлена 25/10/2021
Обновлено 25/10/2021
11.3K просмотров

Перемежающаяся хромота

Перемежающаяся хромота

Перемежающаяся хромота – это дискомфорт, судороги, боли и другие неприятные ощущения, которые появляются в мышцах ног вследствие недостаточного кровоснабжения при физических нагрузках и исчезают в состоянии покоя. Развивается на фоне облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Является промежуточной стадией между бессимптомным течением и тяжелой ишемией, сопровождающейся трофическими расстройствами. Наличие, причину и тяжесть перемежающейся хромоты устанавливают на основании опроса, осмотра, тестов и дополнительных исследований. Лечение – специальные комплексы ЛФК, медикаментозная терапия, оперативные вмешательства.

Общие сведения

Перемежающаяся хромота (ПХ) – проявление целого ряда облитерирующих болезней артерий. Распространенность таких патологий, в среднем, составляет 2-3%, увеличивается с возрастом. Наличие симптома отмечается лишь у 11-33% больных. Половина людей, страдающих перемежающейся хромотой, не обращаются за медицинской помощью, поскольку расценивают нарушение, как естественное следствие старения или других заболеваний. У мужчин ПХ обнаруживается вдвое чаще, чем у женщин.

Перемежающаяся хромота
Перемежающаяся хромота

Причины

Перемежающаяся хромота провоцируется следующими патологиями нижних конечностей:

  • Облитерирующий атеросклероз. Диагностируется у 80-90% больных с данным симптомом. Преимущественно выявляется у мужчин старше 40 лет. Является проявлением системного атеросклероза. Чаще поражает артерии крупного и среднего калибра: подвздошные, бедренные, большеберцовые, подколенные. Развивается на фоне дислипидемии, изменений стенок сосудов.
  • Облитерирующий эндартериит. Обнаруживается у мужчин в возрасте 20-40 лет. У женщин практически не встречается. По клиническим проявлениям напоминает атеросклероз, но поражает более мелкие артерии стоп и голеней. Причины точно не установлена. Предположительно, имеет место полиэтиологический характер заболевания.
  • Облитерирующий тромбангиит. Чаще страдают взрослые мужчины, болезнь также может встречаться у подростков. Характерно вовлечение артерий и вен мелкого и среднего калибра. Причиной изменений сосудов является воспалительный процесс на фоне повреждений стенок артерий и иммунных нарушений.
  • Врожденные ангиодисплазии. Изолированные артериальные дисплазии встречаются редко, чаще выявляются сочетанные гипоплазии или аплазии артерий и вен. Дефект сосуда обуславливает недостаточность кровоснабжения. Патология манифестирует в детском возрасте. Провоцируется хромосомными и генетическими аномалиями, вредными воздействиями на плод в период беременности.
  • Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу). Чаще страдают мужчины до 30 и женщины до 40 лет. Перемежающаяся хромота может возникать только при втором и третьем типах заболевания (с поражением брюшной аорты и ее ветвей). Причины достоверно не установлены, предположительно, существует связь с инфекциями и аутоиммунными нарушениями.
  • Диабетическая ангиопатия. Осложнение развивается на фоне длительно текущего сахарного диабета, появляются через 10-15 лет с момента начала заболевания. Обнаруживается у 10% от общего числа больных. Вовлекаются преимущественно артерии стопы, задняя и передняя большеберцовые артерии, глубокая артерия бедра.
  • Локальные окклюзии. Нарушение проходимости обусловлено заболеваниями и травматическими воздействиями. Перемежающаяся хромота формируется на фоне сдавления сосуда опухолями или рубцами после травм и гнойных процессов, формируется при посттромботических и постэмболических изменениях артерий. В отличие от других заболеваний, для которых более типично двустороннее поражение, страдает одна нога.

Патогенез

Перемежающаяся хромота появляется при перекрытии 60-70% диаметра артерий. В норме при физической нагрузке кровоток в мышцах увеличивается. При появлении симптома сосуды, напротив, спазмируются. Это объясняется сопутствующими нарушениями функций вегетативной нервной системы и гуморальными воздействиями (изменением уровня адреналина). Окклюзия и спазм взаимно усугубляют друг друга, что обуславливает появление боли и неприятных ощущений после прохождения некоторого расстояния.

Классификация

Перемежающаяся хромота рассматривается в рамках классификации ишемии нижних конечностей. Наиболее популярными вариантами являются систематизации Фонтейна и Покровского, которые почти полностью совпадают друг с другом. Различают следующие степени ишемии:

  • I (асимптомная). Жалобы отсутствуют, нарушения кровотока определяются только по данным аппаратных исследований.
  • IIа (легкая ПХ). Боль или дискомфортные ощущения возникают после прохождения дистанции в 200-1000 метров.
  • IIб (умеренная ПХ). Неприятные симптомы наблюдаются при ходьбе на дистанцию менее 200 метров.
  • III (боли в покое). Пациент отмечает болезненные ощущения при отсутствии движений, нередко – в ночное время.
  • IV (трофические нарушения). На пораженной конечности обнаруживаются гиперкератоз, атрофия подкожной клетчатки, другие изменения. При дальнейшем усугублении ишемии формируются трофические язвы, развивается гангрена.

Из-за незначительной выраженности симптоматики больные редко обращаются к специалисту на этапе легкой перемежающейся хромоты. В большинстве случаев диагноз облитерирующего заболевания впервые выставляется на IIб, III или IV стадиях.

Перемежающаяся хромота
Перемежающаяся хромота

Симптомы

Признаками перемежающейся хромоты являются боли, дискомфортные ощущения или судороги в мышцах, возникающие на фоне движения и исчезающие в покое. Чаще страдают икроножные мышцы, реже – мускулатура стопы, бедра, ягодичной зоны. Вначале симптом развивается только после прохождения значительных дистанций, в последующем «безболевое» расстояние постепенно сокращается, пациент вынужден останавливаться через каждые 50 или 100 метров. Проявление усиливается при повышении интенсивности нагрузки на ноги, например, подъеме на лестницу, ходьбе в гору.

Еще до появления перемежающейся хромоты больного какое-то время могут беспокоить ранняя усталость ног при ходьбе, онемение пальцев, парестезии, зябкость, судороги в мышцах. Кожа на начальных этапах становится более бледной, на поздних стадиях – багрово-синюшной. Объем конечностей в зоне поражения постепенно уменьшается из-за атрофии подкожно-жировой клетчатки.

Волосы на голенях и бедрах выпадают. Кожа утолщается. Ногтевые пластины гипертрофируются, становятся слоистыми. При дальнейшем прогрессировании патологии боли возникают в покое. В области дистальных отделов конечностей образуются трофические язвы. Их развитие может сопровождаться тромбофлебитом и лимфангитом. Раны, царапины и ссадины крайне плохо заживают, любое повреждение кожи может спровоцировать развитие гангрены.

Перемежающаяся хромота не обязательно переходит в глубокую декомпенсированную ишемию. У ряда больных, особенно, при надлежащем лечении, изменения стабилизируются или незначительно усугубляются с течением времени. Быстрое нарастание симптомов и высокая вероятность гангрены более характерны для облитерирующего эндартериита и сахарного диабета, могут встречаться при облитерирующем атеросклерозе.

Диагностика

Диагностические мероприятия проводятся сосудистым хирургом. При наличии сопутствующей ИБС, обусловленной системным атеросклерозом, пациенту необходима консультация кардиолога. Больным сахарным диабетом показано комплексное обследование с участием диабетолога, эндокринолога, невролога, кардиолога. В ходе опроса устанавливают момент появления симптома, скорость его прогрессирования.

В процессе осмотра оценивают пульс на периферических артериях. Измеряют артериальное давление, определяют лодыжечно-плечевой индекс. Производят специальные пробы (термометрическую, Самюэлса, Гольдфлама и пр.), обнаруживают симптомы, свидетельствующие об ишемии конечности (прижатия пальца, плантарной ишемии Опеля). Выявляют трофические нарушения. План дополнительных диагностических мероприятий включает следующие процедуры:

  • Ультразвуковые методики. Допплерография и дуплексное сканирование осуществляются для оценки кровоснабжения конечностей, определения проходимости сосудов, уточнения локализации и протяженности окклюзии.
  • Периферическая ангиография. Производится путем катетеризации бедренной артерии. Катетер подводят к исследуемым сосудам, после чего вводят контраст и делают серию снимков. Селективный метод позволяет точно определять окклюзии и стенозы, оценивать степень развитости коллатералей.
  • МР-ангиография. Методика дает возможность детально изучить анатомические особенности сосудистой сети, характер кровотока, ширину просвета и состояние стенок артерий. Проводится на заключительном этапе диагностического поиска для уточнения результатов других исследований, выбора тактики лечения.
  • Прочие аппаратные методики. Перечень методов зависит от характера облитерирующей патологии. Могут назначаться реовазография, сцинтиграфия, капилляроскопия, термография. Для обнаружения спазма сосудов по показаниям выполняются паравертебральная или паранефральная блокада. Пациентам с атеросклерозом и диабетической ангиопатией производят ЭКГ.
  • Лабораторные анализы. При сахарном диабете определяют глюкозу и инсулин, проводят специальные пробы. При атеросклерозе оценивают уровень холестерина. При тромбангиите в ходе иммунологических тестов выявляют соответствующие антигены, по результатам коагулограммы подтверждают агрегацию тромбоцитов и повышенную свертываемость крови.
УЗИ сосудов нижних конечностей
УЗИ сосудов нижних конечностей

Лечение перемежающейся хромоты

Программа терапевтических мероприятий составляется с учетом выраженности перемежающейся хромоты, локализации и тяжести поражения артерий, сопутствующих заболеваний и других факторов. Основными методами являются лечебная физкультура, медикаментозное лечение, воздействие на провоцирующие и усугубляющие обстоятельства. По показаниям проводятся открытые и эндоваскулярные операции на сосудах.

Традиционно при асимптомном течении ишемии и на легкой стадии перемежающейся хромоты применяются консервативные методики. При переходе болезни на более тяжелые стадии консервативные способы дополняют реваскуляризирующими хирургическими вмешательствами. При этом практикуется индивидуальный подход. Так при быстром прогрессировании болезни и стремительном развитии предкритических форм ишемии оптимальным вариантом может быть раннее начало оперативного лечения. И, напротив, при стабильном течении болезни лучшие перспективы открываются при использовании консервативных методик.

Немедикаментозные методы

Устранение предрасполагающих и провоцирующих факторов включает коррекцию режима. Пациентам следует отказаться от курения. При избытке массы тела необходима консультация диетолога для составления рациона питания, предусматривающего снижение веса. Состояние сосудов и общие метаболические процессы улучшаются при достаточной подвижности, поэтому частью немедикаментозных мероприятий становится борьба с гиподинамией.

Лечебная физкультура играет ведущую роль среди консервативных методов, является обязательной частью терапии перемежающейся хромоты. Больным рекомендуют ходить в таком темпе, при котором симптом появляется через 3-5 минут от момента начала движения. Затем следует продолжать ходьбу до умеренной боли или дискомфорта, после чего останавливаться до исчезновения неприятных ощущений, а потом идти снова.

Общая продолжительность одного занятия на начальном этапе составляет не менее 35 минут, в последующем постепенно увеличивается до 1 часа. Занятия проводят 3 или более раза в неделю. Для достоверной оценки эффективности метода в лечении конкретного больного курс ЛФК должен составлять не менее 3 месяцев. При наличии трофических язв на пальцах и подошвах ходьбу заменяют педальным тренажером или велотренажером.

Медикаментозная терапия

Поскольку абсолютное большинство случаев перемежающейся хромоты связано с системным атеросклерозом, на первый план выходят средства, влияющие на проявления и скорость прогрессирования атеросклеротического процесса. Больным назначают препараты следующих групп:

  • Гиполипидемические медикаменты. Наибольшая эффективность отмечена у статинов. Лекарства замедляют прогрессирование ишемии и обеспечивают увеличение дистанции, проходимой без появления дискомфортных ощущений. Кроме того, у больных атеросклерозом средства этой группы снижают риск развития тяжелых осложнений со стороны сердца.
  • Антиагреганты. Вне зависимости от особенностей анамнеза всем больным с перемежающейся хромотой показан постоянный прием антиагрегантов для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Доказана связь между применением медикаментов и снижением частоты инфарктов и инсультов.
  • Гипотензивные средства. Оптимальным вариантом являются бета-блокаторы и ингибиторы АПФ. Наряду с антигипертензивным эффектом некоторые лекарства из этих групп обеспечивают существенное увеличение продолжительности безболевой ходьбы.

Медикаментозная терапия проводится в постоянном режиме, корректируется врачом при выявлении факторов риска или недостаточной результативности лечения. Самовольное прекращение приема после улучшения состояния недопустимо. Кроме перечисленных препаратов пациенты с сахарным диабетом должны получать инсулинотерапию. Для обеспечения наиболее полной компенсации используются пролонгированные инсулины в сочетании с медикаментами короткого и промежуточного действия.

Для улучшения кровообращения в зоне поражения применяют ингибиторы фосфодиэстеразы, вазодилататоры. При незначительных и умеренных проявлениях ишемии эффективны простаноиды. В рамках метаболической терапии назначаются средства на основе гемодиализатов крупного рогатого скота, однако мнения относительно этого метода лечения варьируются из-за недостатка масштабных клинических исследований. Перспективным направлением считается разработка генотерапевтических препаратов для стимуляции ангиогенеза.

Хирургическое лечение

Критерии желательности и необходимости оперативного лечения несколько разнятся. Наиболее распространен подход, при котором стадия умеренной перемежающейся хромоты считается относительным показанием для вмешательства, а боли покоя и трофические нарушения – абсолютным. В пользу применения оперативного пособия при наличии относительных показаний свидетельствуют жалобы больного на ограничение трудоспособности. Представителям профессий, предусматривающих длительную ходьбу, операции иногда проводят при легкой степени ПХ.

В зависимости от клинической ситуации и других обстоятельств могут применяться открытые и эндоваскулярные хирургические вмешательства для реваскуляризации пораженного сегмента.

Шунтирующие методики включают аорто-бедренное, бедренно-подколенное другие варианты шунтирования. В рамках паллиативного лечения для стимуляции коллатерального кровообращения выполняются реваскуляризирующая остеотрепанация, поясничная или периартериальная симпатэктомия. При развитии гангрены показана ампутация конечности.

Прогноз

Исход в определенной степени зависит от причины ПХ. Так, атеросклероз зачастую протекает более благоприятно, чем эндартериит. В большинстве случаев при адекватном лечении и соблюдении рекомендаций лечащего врача прогноз относительно благоприятный. У 75% пациентов даже при продолжении курения заболевание протекает достаточно стабильно, прогрессирование до критической ишемии отмечается у 25% больных. При отказе от курения этот показатель снижается до 8%. Операции требуются в 12% случаев, ампутация конечности – в 2,4%.

Профилактика

Первичные профилактические мероприятия включают нормализацию веса, отказ от курения, достаточную двигательную активность, контроль уровня холестерина, адекватную терапию сахарного диабета. Пациентам с перемежающейся хромотой важно выполнять все врачебные рекомендации, в том числе – относительно приема лекарств и занятий ЛФК. Необходимо носить удобную обувь, предупреждать травмы стопы, регулярно осуществлять профилактический и гигиенический уход за ногами.

Литература
1. Перемежающаяся хромота: лечебная тактика практикующего врача/ Калинин Р.Е., Мжаванадзе Н.Д., Деев Р.В.// Лечащий врач – 2013 - №8.
2. Современные принципы лечения перемежающейся хромоты/ Гамзатов Т.Х., Светликов А.В.// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова -2016 - №12.
3. Хронические облитерирующие заболевания нижних конечностей/ под ред. Чернядьева С.А. – 2019.
4. Клиническая ангиология/ Покровский А. В. – 2004.
Код МКБ-10
I73.9
Поделиться
Поделиться
Оцените статью!
Рейтинг статьи 4.3 /5
оценок: 8

Перемежающаяся хромота - лечение в Москве

Процедуры и операции Средняя цена
Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии
от 37 р. 2185 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ артериальных сосудов
от 300 р. 906 адресов
Кардиология / Консультации в кардиологии
от 850 р. 260 адресов
Флебология / Диагностика во флебологии / Исследования микроциркуляции
от 215 р. 150 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / Томография артериальных сосудов
от 4900 р. 112 адресов
Травматология-ортопедия / Операции на костях нижних конечностей / Ампутации, экзартикуляции нижних конечностей
20247 р. 72 адреса
Кардиология / Диагностика в кардиологии / Томография артериальных сосудов
от 1000 р. 64 адреса
Неврология / Операции на нервах / Симпатэктомия
32880 р. 62 адреса
Кардиология / Диагностика в кардиологии / Рентгенография в кардиологии
от 3100 р. 61 адрес
Травматология-ортопедия / Операции на костях нижних конечностей / Ампутации, экзартикуляции нижних конечностей
38469 р. 48 адресов

Комментарии к статье

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении перемежающейся хромоты.

Ваш комментарий
Ваша оценка:
Ваша оценка
Красота и Медицина не публикует комментарии, которые содержат оскорбления и ненормативную лексику. Нажимая «Отправить», я принимаю условия пользовательского соглашения и даю согласие на обработку персональных данных.

Болезни сердца и сосудов

АО «Красота и медицина»
ОГРН 1167746117043
+7 (495) 201-52-63
mail@krasotaimedicina.ru
© KrasotaiMedicina.ru 2022
Информация, опубликованная на сайте, предназначена только для ознакомления и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь. Обязательно проконсультируйтесь с врачом!