Жизнеугрожающие аритмии (Злокачественные аритмии)

Жизнеугрожающие аритмии – это нарушения сердечного ритма, которые сопровождаются острыми расстройствами гемодинамики, при отсутствии своевременной медицинской помощи могут завершиться смертью пациента. Они возникают при органических заболеваниях сердца, экзогенных и эндогенных интоксикациях, механических воздействиях. Во время приступа состояние проявляется потерей сознания и остановкой сердца. Диагностика основана на данных ЭКГ, эхокардиографии, лабораторных анализов. Лечение включает неотложные реанимационные мероприятия, после стабилизации состояния пациента – антиаритмическую терапию, установку кардиостимулятора или дефибриллятора.
Общие сведения
Жизнеугрожающие (злокачественные) аритмии – одна из наиболее сложных и пока нерешенных проблем в практической кардиологии. Такие нарушения ритма сопряжены с неблагоприятным прогнозом, высоким риском летального исхода. Их клинический эквивалент – внезапная сердечная смерть – встречается с частотой от 50 до 100 случаев на 100 тыс. населения. Заболевание развивается у пациентов разного возраста: от периода новорожденности до старости. Жизнеугрожающие аритмии требуют усовершенствования методов лечения, чтобы улучшить отдаленную выживаемость пациентов.
Причины
Главный этиологический фактор жизнеугрожающей аритмии – органические болезни сердца, сопровождающиеся поражением водителя ритма и проводящей системы. У людей среднего и старшего возраста основной причиной выступает ишемическая болезнь сердца и острый инфаркт миокарда. Во всех возрастных группах встречаются кардиомиопатии, миокардиты, врожденные и приобретенные пороки как предикторы аритмий. Другие причины:
- Нарушения электролитного обмена. Ключевую роль в работе сердца играет калий. При гиперкалиемии развивается тяжелая брадиаритмия вплоть до остановки сердца. Гипокалиемия представлена желудочковыми и предсердными тахиаритмиями, в тяжелых случаях она вызывает фибрилляцию желудочков. Причиной аритмии также выступает снижение уровня магния и железа крови.
- Интоксикация. Прием алкоголя повышает риск развития тахиаритмии, желудочковой тахикардии, мерцательной аритмии. Отравление фосфорорганическими веществами проявляется обратными эффектами – прогрессирующей брадикардией, нарушениями проводимости, остановкой сердца.
- Эндокринные патологии. Жизнеугрожающие тахиаритмии характерны для тиреотоксикоза, который обусловлен повышенным синтезом гормонов щитовидной железы. Гипотиреоз становится причиной брадиаритмии. Клинически значимые расстройства сердечного ритма возникают при феохромоцитоме, болезни Иценко-Кушинга.
- Функциональные расстройства. Работа сердца контролируется вегетативной нервной системой, при патологии которой возникают аритмии. Повышение тонуса симпатической ветви увеличивает риск тахиаритмии, вагусные воздействия – причина брадиаритмии. Нейрогенным нарушениям способствуют неврозы, сильный стресс, заболевания ЖКТ и мочевыделительной системы.
- Действие лекарств. Жизнеугрожающие аритмии бывают на фоне лечения сердечными гликозидами, диуретиками, симпатомиметиками, атропином. Вероятность побочного эффекта возрастает при передозировке, наличии заболеваний почек и печени. К тому же, сами антиаритмические препараты способны усугубить имеющиеся проблемы или вызвать новые формы нарушения ритма.
- Механические воздействия. Формированию аритмии способствуют проникающие ранения и закрытые травмы грудной клетки, сопровождающиеся повреждением сердца. Жизнеугрожающее нарушение ритма может возникать как осложнение кардиохирургической операции, инвазивных внутрисердечных исследований.
Патогенез
В норме сердечные сокращения состоят из фаз деполяризации и реполяризации, которые реализуются благодаря ионным каналам. Для их правильного функционирования необходим нормальный уровень натрия, калия, кальция. Жизнеугрожающие аритмии отличаются сложным и многогранным механизмом развития. Они возникают при нарушении формирования импульса в водителе ритма, замедленном проведении возбуждения, сочетанных патологиях образования и проведения импульсов.
К ведущим механизмам нарушения образования импульса относят патологический автоматизм – появление спонтанной пульсации из эктопических очагов: различных структур проводящей системы и рабочих кардиомиоцитов. Такое состояние характерно для ишемии миокарда, гипоксии, гипокалиемии. Также возможна триггерная активность, обусловленная постдеполяризацией вслед за образованием потенциала действия.
Причинами нарушенного проведения импульса выступает снижение количества натриевых ионных каналов и клеток, которые обеспечивают быструю деполяризацию: волокна Пуркинье, сократительные кардиомиоциты. Патология возникает при длительной ишемии, дистрофии, гипоксии, энергодефиците. Одним из опасных механизмов называют повторный вход импульса re-entry, вследствие которого возбуждение движется по замкнутому кругу в проводящей системе.
Классификация
Систематизация данной группы заболеваний представляет сложности в практической кардиологии, поскольку жизнеугрожающие аритмии имеют различные причины и механизмы развития, относятся к разным категориям нарушений ритма. Чаще всего патологию подразделяют на две клинические группы с учетом частоты сердечных сокращений:
- Тахиаритмии. Характеризуются учащением и нерегулярностью сердечных сокращений, появлением патологических импульсов. К этой группе принадлежит пароксизмальная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.
- Брадиаритмии. Проявляются урежением частоты сокращений миокарда. Ко второй группе жизнеугрожающих аритмий относят синдром слабости синусового узла (СССУ), атриовентрикулярные блокады, мерцательную брадисистолию.
Симптомы жизнеугрожающих аритмий
Общие проявления заболевания неспецифичны, вне приступов они зачастую отсутствуют. К типичным жалобам пациента относят ощущение сердцебиение, перебои в работе сердца в виде усиленных толчков, замирания, «кувырка», которые отражают эпизоды нарушения ритма. Учитывая наличие сопутствующих патологий, многие больные страдают от дискомфорта и сжимающих болей в левой половине грудной клетки, одышки, головных болей и головокружения.
Пароксизм жизнеугрожающей аритмии проявляется синкопальными состояниями или остановкой сердца. В течение нескольких секунд человек теряет сознание, кожа становится бледной, появляется одышка и нерегулярное дыхание. Возможны кратковременные судороги, после чего мышцы расслабляются. При тяжелых нарушениях ритма вероятность самопроизвольной нормализации сердечных сокращений минимальна. Человек остается без сознания до оказания экстренной врачебной помощи.
Осложнения
Наиболее опасное состояние – клиническая смерть, которая представляет собой переходный период между жизнью и смертью. Она начинается с момента прекращения поступления кислорода в ЦНС и продолжается в среднем 4-7 минут. В этот период все ткани, в том числе нейроны коры головного мозга, сохраняют жизнеспособность. При своевременном проведении реанимационных мероприятий удается восстановить функции организма и вернуть человека к полноценной жизни.
Если помощь на этапе клинической смерти не наступает, возникает мозговая смерть – нежизнеспособность коры мозга (декортикация). При этом изменения в других тканях еще обратимы: есть шанс восстановить кровообращение, однако вернуть высшие неврологические функции уже невозможно. При прогрессировании этого этапа возникает биологическая смерть, которая проявляется необратимыми нарушениями во всех органах и системах.
Диагностика
Если жизнеугрожающая аритмия манифестирует неотложными состояниями, сначала выполняются реанимационные мероприятия, а расширенное обследование проводят после улучшения состояния пациента. В плановом порядке постановка диагноза начинается с консультации врача-кардиолога, сбора жалоб и анамнеза, физикального осмотра с аускультацией сердца. Для выявления аритмий используются следующие методы исследования:
- ЭКГ. Регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях – основной способ обнаружить аритмию и определить ее тип. Патология может проявляться изменением продолжительности интервала R-R, деформацией желудочковых комплексов, фибрилляциоными волнами. При удовлетворительном состоянии пациента назначается стресс-тест с физической нагрузкой, чтобы выявить скрытые нарушения ритма.
- Холтеровское мониторирование. Некоторые жизнеугрожающие аритмии не удается обнаружить при однократном исследовании, поэтому назначают 24-часовой мониторинг показателей ЭКГ и артериального давления. В сочетании с дневником, который пациент будет вести в течение суток, методика дает ценную информацию о частоте, характере, провоцирующих факторах заболевания.
- УЗИ сердца. Эхокардиография показана для диагностики органических патологий, выяснения первопричины жизнеугрожающей аритмии. С помощью ультразвуковой визуализации оценивают толщину миокарда, размеры сердечных полостей, сократительную активность, показатели сердечного выброса и кровотока в магистральных сосудах.
- ЭФИ сердца. Электрофизиологическое исследование обеспечивает наиболее точную запись электрической активности всех камер сердца в условиях электростимуляции. Диагностика назначается при невозможности точно определить разновидность нарушения ритма с помощью неинвазивных методов.
- Лабораторная диагностика. При оценке электролитного состава крови выявляют повышение или снижение уровня калия, изменение концентрации натрия и кальция. Исследование миокардиальных маркеров и острофазовых показателей используют для определения этиологии болезни. Обязательно проводится коагулограмма для оценки риска тромбоэмболических осложнений.
Дифференциальная диагностика
Выявление характерных ЭКГ-признаков аритмии не оставляет сомнений в постановке диагноза. Сложности возникают на начальном этапе, когда патология проявляется внезапной потерей сознания, а у врачей отсутствует медицинская история пациента. В такой ситуации нужно исключить другие вероятные причины остановки сердца: тромбоэмболию легочной артерии, передозировку лекарств или наркотических соединений, массивную кровопотерю, шоковое состояние.
Лечение жизнеугрожающих аритмий
Неотложная помощь
Поскольку большинство таких состояний проявляет себя синкопе и остановкой сердца, решающую роль играет адекватность и своевременность начала реанимации. Искусственное дыхание и массаж сердца проводят медицинские работники, в случае их отсутствия – любой человек, который владеет данной техникой. На этапе врачебной помощи для восстановления сердечного ритма используют дефибриллятор, по показаниям вводят различные лекарственные средства.
Консервативная терапия
Медикаментозное лечение назначается как основное у пациентов, не имеющих показаний для выполнения кардиохирургических операций, либо вспомогательное в пред- и послеоперационном периоде для коррекции параметров гемодинамики. При жизнеугрожающих аритмиях подбирается индивидуальна схема фармакотерапии, используется несколько классов антиаритмических препаратов с учетом вида нарушения ритма, наличия сопутствующих соматических заболеваний. Основные группы лекарств:
- блокаторы натриевых каналов, которые стабилизируют клеточные мембраны и замедляют проведение импульсов при тахиаритмиях;
- бета-адреноблокаторы, которые преимущественно воздействуют на синоатриальный и атриовентрикулярный узел, снижают частоту автоматизмов и увеличивают рефрактерность сердца;
- блокаторы калиевых каналов, которые повышают длительность потенциала действия, снижают автоматизм, обеспечивают эффективность сердечных сокращений;
- блокаторы кальциевых каналов, которые угнетают кальций-зависимый потенциал, уменьшают автоматизм и замедляют скорость проведения импульсов.
Хирургическое лечение
Наиболее эффективный метод коррекции жизнеугрожающих брадиаритмий – имплантация электрокардиостимулятора. Его назначают при атриовентрикулярной блокаде III степени, СССУ, трифасцикулярной блокаде. Аппарат восстанавливает сердечный ритм, проводит профилактику синкопальных состояний и внезапной смерти. Чаще всего такие приборы используют в режиме электростимуляции предсердия или синхронизированной стимуляции двух камер.
Если жизнеугрожающая аритмия представлена тахикардией, потребуется имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Его задача – не стимулировать сокращения сердца, а отслеживать возникновение аномальных ритмов и генерировать электрические импульсы для их подавления. Лечение назначается пациентам со стойкими желудочковыми тахикардиями, эпизодами фибрилляции желудочков, тахиаритмиями на фоне перенесенного инфаркта миокарда или остановки сердца.
Прогноз и профилактика
Краткосрочный прогноз при эпизоде жизнеугрожающей аритмии зависит от своевременности и эффективности проведения сердечно-легочной реанимации и других неотложных мероприятий. Отдаленные исходы определяются правильностью схемы лечения, готовностью пациента соблюдать врачебные рекомендации, результатами кардиохирургического вмешательства. Профилактика болезни заключается в ранней диагностике и коррекции любых нарушений проводимости и ритма сердца.
Литература
1. Современные предикторы жизнеугрожающих аритмий/ О.И. Громова, С.А. Александрова, В.Н. Макаренко, Е.З. Голухова// Креативная кардиология. – 2012. – №2. 2. Нарушения ритма сердца: учебно-методическое пособие/ Т.С. Угольник, И.И. Мистюкевич, С.А. Шут. – 2011. 3. Неотложная кардиология. руководство для врачей/ В.В. Руксин. – 2007. 4. Жизнеугрожающие аритмии у детей и подростков/ Ю.А. Шастун, Н.В. Горелик, Г.С. Першина// Тихоокеанский медицинский журнал. – 2007. – №2. |
Код МКБ-10
I44 I46 I47 |
Процедуры и операции | Средняя цена |
Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии | от 35 р. 2997 адресов |
Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ сердца | от 30 р. 2364 адреса |
Кардиология / Консультации в кардиологии | от 150 р. 1961 адрес |
Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии | от 350 р. 1722 адреса |
Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ сердца | от 1080 р. 310 адресов |
Кардиология / Диагностика в кардиологии / Исследования при помощи нагрузочных тестов | от 1500 р. 58 адресов |
Кардиология / Операции при нарушениях ритма сердца / Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) | 127298 р. 32 адреса |
Кардиология / Операции при нарушениях ритма сердца / Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) | 173600 р. 28 адресов |
Кардиология / Операции при нарушениях ритма сердца / Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) | 23782 р. 25 адресов |
Хирургия / Анестезия и реанимация / Сердечно-легочная реанимация и ИТ | 16559 р. 25 адресов |
Комментарии к статье
Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении жизнеугрожающих аритмий.