Опухолевый перикардит (Неопластический перикардит)

Опухолевый (неопластический) перикардит обычно развивается на поздних стадиях онкологического процесса, реже жидкость в полости перикарда может быть первым клиническим проявлением скрытой формы рака. В структуре перикардитов на долю опухолевого поражения сердечной сумки приходится 55%. Быстрое прогрессирование злокачественного перикардиального выпота в половине случаев приводит к развитию фатальной тампонады сердца. На современном этапе первостепенной задачей онкологии и кардиологии является поиск наиболее эффективных и безопасных способов терапии опухолевых перикардитов.

Неопластический перикардит является следствием первичных злокачественных опухолей сердца или его вторичного поражения метастазами рака отдаленных локализаций:

• Новообразования сердца. Становятся причиной опухолевого перикардита примерно в 5% случаев. В числе новообразований, вызывающих накопление плеврального выпота, ⎼ мезотелиома, фибросаркома, ангиосаркома сердца.
• Метастазы рака других органов. На метастатический перикардит приходится 95% случаев заболевания. Самыми распространенными видами рака, осложняющимися перикардитом, являются рак легкого (44%), РМЖ (20%), гемобластозы (лимфомы, лейкемия и др. – 10%), опухоли ЖКТ (7%). Реже опухолевый перикардит диагностируется у больных со злокачественной меланомой, раком яичников, почек, простаты, толстой кишки, поджелудочной железы. Наиболее частой гистологической разновидностью метастатического рака является аденокарцинома.

Дополнительные факторы

У пациентов с ранее диагностированным онкологическим заболеванием перикардиальный выпот может образоваться в результате облучения области средостения (постлучевой перикардит). Также системная химиотерапия увеличивает риск оппортунистических инфекций, что может привести к сопутствующему бактериальному, грибковому или вирусному перикардиту.

Кроме этого, использование кардиотоксичных цитостатиков (доксирубицин, циклофосфан) способно вызвать перикардит (миоперикардит), осложненный тампонадой сердца. В ряде случаев перикардит может возникать как часть паранеопластического синдрома.

Механизмы, вызывающие развитие опухолевого перикардита, включают прямую инфильтрацию листков околосердечной сумки или гематогенную/лимфогенную диссеминацию раковых клеток из других очагов. Непосредственное прорастание перикарда характерно для первичных кардиальных опухолей, а также неоплазий, возникающих в рядом расположенных органах (легких, молочной железе, пищеводе).

Накопление экссудата в перикардиальной полости связано с несколькими механизмами: кровоизлиянием, нарушением лимфооттока при вовлечении лимфоузлов средостения, а также продукцией провоспалительных факторов-цитокинов (интерлейкинов, ФНО и др.). Перикардиальный выпот при опухолевом перикардите имеет серозно-геморрагический или геморрагический характер.

Опухолевая инфильтрация ограничивает растяжимость перикарда, внутриперикардиальное давление резко возрастает при быстром скоплении даже небольшого объема экссудата. Перикардиальный выпот снижает кровенаполнение полостей сердца, что сопровождается системным венозным застоем, резким уменьшением сердечного выброса, иногда – остановкой сердечной деятельности вследствие тампонады сердца.

В зависимости от локализации опухоли неопластические перикардиты подразделяются на первичные и вторичные:

• первичные – возникают при злокачественных новообразованиях сердца;
• вторичные (метастатические) – обусловлены метастазами опухолей других органов в перикард.

По наличию осложнений различают опухолевые перикардиты без или с тампонадой сердца.

Опухолевый перикардит

Проявления неопластического перикардита зависят от количества и темпов накопления экссудата, стадии онкологического заболевания. Наиболее типичными симптомами служат слабость, одышка при незначительной физической активности или в покое, ощущение сердцебиения и перебоев. Также может беспокоить сухой кашель, отеки нижних конечностей, тяжесть в груди и правом подреберье.

В некоторых случаях основными клиническими симптомами выступают повторяющиеся предобморочные состояния, различные виды нарушений ритма (тахиаритмия, трепетаний предсердий). Для опухолевого перикардита нехарактерны классические признаки воспалительного процесса: лихорадка, загрудинные боли, шум трения перикарда.

Самым частым и грозным осложнением опухолевого перикардита выступает тампонада сердца. При этом возникает выраженная одышка, тахикардия и тахипноэ, одутловатость лица, приступы Морганьи-Адамса-Стокса, парадоксальный пульс. Типична триада Бека: уменьшение систолического АД, глухость сердечных тонов, повышение ЦВД. Гибель больного может произойти при быстром накоплении даже небольшого количества экссудата (250 мл). Также возможно развитие констриктивного перикардита, приводящего к выраженным гемодинамическим нарушениям и сердечной недостаточности.

Опухолевый перикардит можно заподозрить при наличии в анамнезе пациента ранее диагностированного онкологического заболевания. Сложнее бывает установить природу перикардиального выпота, если первичный раковый процесс неизвестен. Диагностика проводится под руководством врача-кардиолога и онколога.

• Физикальные данные. При объективном обследовании на наличие экссудата в полости перикарда указывают расширение границ сердечной тупости и их смещение при изменении положения тела, глухость тонов сердца, отсутствие шума трения перикарда. Могут обнаруживаться аритмии, снижение АД, отеки.
• Функциональные исследования. При электрокардиографии выявляется снижение вольтажа QRS-комплексов, электрическая альтернация. По данным эхокардиографии обнаруживается расхождение листков перикарда, коллабирование стенок правых отделов сердца. Уточнить количество экссудата позволяет УЗИ перикарда.
• Радиологическая диагностика. На рентгенограмме ОГК определяется расширение сердечной тени (силуэт «графина»), сглаженность кардиодиафрагмальных углов. КТ и МРТ обеспечивают хорошую визуализацию перикардиального выпота, утолщения перикарда, увеличенных лимфоузлов, наличия объемного образования или метастатических узлов в сердце.
• Пункция перикарда. Перикардиоцентез под УЗИ-контролем позволяет получить образец жидкости для последующего цитологического исследования. Обнаружение атипичных клеток свидетельствует в пользу опухолевого перикардита. Иногда прибегают к проведению биопсии перикарда.

Дифференциальная диагностика

Опухолевый перикардит приходится дифференцировать с другими состояниями, сопровождающимися экссудацией в полость перикарда:

• гемоперикардом (после хирургических процедур);
• гидроперикардом (при СН, нефротическом синдроме, циррозе печени);
• инфекционными перикардитами;
• синдромом Дресслера;
• лучевым перикардитом;
• лекарственным перикардитом;
• перикардитом при коллагенозах;
• уремическим перикардитом.

Отличительными признаками перикардита опухолевой этиологии служат геморрагический экссудат, высокая скорость накопления выпота (неиссякаемый выпот), отсутствие эффекта от применения НПВС, антибиотиков.

Перикардиоцентез

В клинической практике используется несколько подходов к лечению неопластического перикардита. Выбор метода определяется рядом факторов: состоянием пациента, степенью гемодинамических нарушений, стадией онкологической патологии, гистологическим типом опухоли, техническими возможностями лечения. Основные варианты лечения опухолевого перикардита:

1. Перикардиоцентез. Предполагает эвакуацию жидкости из перикардиальной полости при угрозе возникновения тампонады сердца. Иногда дополняется установкой дренажа. Процедура сопряжена с риском таких осложнений, как аритмии, гемоперикард, гемоторакс, тромбоз венечных артерий, перфорация миокарда. Как правило, в дальнейшем пациентам требуется дополнительное лечение, поскольку выпот быстро накапливается снова.
2. Внутриполостное введение препаратов. Уменьшить накопление экссудата позволяет внутриперикардиальная склеротерапия с введением тетрациклинов, цитостатиков, талька. В определенных случаях хорошие результаты демонстрирует внутриперикардиальная иммунотерапия цитокинами (рекомбинантным интерлейкином-2, лимфокин-активированными киллерными клетками).
3. Химиотерапия и ЛТ. Системное цитостатическое лечение эффективно при метастатическом плеврите, вызванном химиочувствительными опухолями (РМЖ, рак яичников, лейкоз). При радиочувствительных опухолях показана лучевая терапия.
4. Хирургические методы. Для предотвращения повторной перикардиальной экссудации прибегают к оперативному лечению: фенестрации перикарда, субтотальной перикардэктомии.

Наличие опухолевого перикардита является серьезным прогностическим признаком, указывающим на запущенность онкологического процесса. Гибель пациента может произойти как от основного заболевания, так и от тампонады сердца. Своевременное выявление перикардиального выпота, установление его происхождения и соответствующее этиопатогенетическое лечение позволяют избежать фатальных осложнений и продлить жизнь.

Профилактика заключается в проведении онкоскринингов для ранней диагностики рака, диспансерном наблюдении пациентов с диагностированными злокачественными опухолями для своевременного выявления отдаленных метастазов.