Пневмоперикард

Пневмоперикард – редкое, но потенциально опасное осложнение в кардиохирургической практике, развивающееся в результате попадания воздуха в полость перикарда. Патологическое состояние впервые описал французский врач М. Бришето в 1844 году, указав на его характерный аускультативный признак – «звук мельничного колеса». Точная частота неизвестна, у взрослых 60% случаев заболевания возникает в результате острой или тупой травмы грудной клетки. В клинической практике пневмоперикард встречается реже по сравнению с пневмотораксом и пневмомедиастинумом.

С учетом причин возникновения данное состояние может быть спонтанным, посттравматическим, ятрогенным. Нередко в кардиохирургии прибегают к наложению искусственного пневмоперикарда с диагностической или лечебной целью (при фибринозном, экссудативном перикардите). В остальных случаях пневмоперикард обусловлен следующими факторами:

1. Травмы. Наиболее часто заболевание вызывается тупой или проникающей торакальной травмой, сопровождающейся образованием сообщения между перикардом и бронхом, плевральной полостью или органами ЖКТ. Распространенной этиологией выступает баротравма, в частности, ИВЛ с избыточным положительным давлением. У новорожденных, получающих респираторную поддержку, пневмоперикард является частью синдрома утечки воздуха.
2. Ятрогении. Известны случаи пневмоперикарда, возникшего вследствие инвазивных реанимационных процедур: трахеостомии, закрытия трахеостомы, установки центрального венозного катетера, ресинхронизирующей терапии. Нередко осложнение развивается после торакальных операций (торакоцентез, торакотомия, трансперикардиальная окклюзия культи бронха), кардиохирургических вмешательств (перикардиоцентез, перикардиотомии, эндомиокардиальная биопсия, установка электрокардиостимулятора).
3. Сопутствующие заболевания. Реже сообщается о спонтанном пневмоперикарде, развившемся на фоне приступа бронхиальной астмы, рака бронха, абсцессов, перфоративных язв желудка и 12-перстной кишки, пневмонии, пневмоторакса, эмфизематозного перикардита, синдрома Бурхаве. Спровоцировать данное состояние могут беременность и роды, сильный кашель, рвота, приемы Геймлиха и Вальсальвы.

Выделяют два основных патофизиологических механизма пневмоперикарда. Первый связан с образованием микро- и макроперфораций, приводящих к сообщению перикардиальной полости с дыхательным или желудочно-кишечным трактом. Перфорации перикарда могут быть вызваны травмой или хирургическим вмешательством на грудной клетке или брюшной полости. Сюда же относят плевроперикардиальные фистулы при наличии пневмоторакса.

При данном механизме воздух напрямую попадает в перикардиальный мешок из легкого, бронхиального дерева, плевральной полости, пищевода и др. Несмотря на наличие перфорации перикарда, клинически значимая тампонада возможна только в том случае, если воздух поступает в околосердечную сумку под давлением и только в одном направлении.

Второй механизм обусловлен эффектом Маклина – стремительным повышением внутригрудного давления, которое сопровождается разрывом многочисленных альвеол и выходом воздуха в интерстициальное пространство легких, средостение и в перикардиальную сумку через периваскулярные пространства. Данный эффект обычно наблюдается при баротравме.

Потенциальными этиопатогенетическими факторами пневмоперикарда могут выступать врожденные пороки развития. У плода плевроперитонеальные оболочки вместе с центральным сухожилием диафрагмы разделяют плевральную, перикардиальную и брюшинную полости. Если во время внутриутробного развития происходит неполное закрытие этих оболочек, между полостями образуется зазор, и перитонеальный или плевральный газ может попасть в перикардиальную полость. Важными факторами, определяющими клиническое течение пневмоперикарда и развитие гемодинамических расстройств, являются объем и скорость поступающего в перикард воздуха.

По механизму попадания воздуха в пневмоперикард может быть закрытым, открытым и клапанным:

• открытый – воздух свободно поступает и выходит из перикардиальной полости, внутриперикардиальное давление не повышается;
• закрытый – воздух одномоментно поступает в перикардиальную сумку и остается там, вызывая незначительное повышение внутриперикардиального давления;
• клапанный – воздух нагнетается в перикард во время каждой систолы, вызывая значительное увеличение давления внутри перикардиальной сумки (напряженный пневмоперикард).

Одновременное присутствие в перикардиальной полости воздуха и транссудата носит название гидропневмонерикарда, воздуха и крови ⎼ гемопневмоперикарда, гноя и воздуха ⎼ пиопневмоперикарда.

Дискомфорт в области сердца при пневмоперикарде

В зависимости от количества воздуха в перикарде патология может протекать бессимптомно или симптоматически. У пациентов с легкой формой пневмоперикарда наблюдаются преходящие симптомы: умеренное тахипноэ, сердцебиение, дискомфорт в области сердца. В симптоматических случаях наиболее часто беспокоит загрудинная боль (60-100%), которая может отдавать в шею или спину, сопровождаться сильным кашлем (80%). Другими типичными признаками пневмоперикарда служат одышка и тахикардия (75%), боль в шее (36%). У 70% пациентов при физикальном обследовании обнаруживается подкожная эмфизема. Также могут беспокоить одинофагия, тошнота, боль в верхней части живота. Иногда отмечается гнусавость голоса, дисфония, шум в ушах.

Продолжающаяся ИВЛ с избыточным давлением может усилить утечку воздуха и способствовать развитию напряженного пневмоперикарда. Симптомы данного состояния практически идентичны симптомам тампонады сердца. Наблюдается триада Бека (артериальная гипотензия, повышение давления в яремной вене, приглушенные сердечные тоны), парадоксальный пульс, цианоз.

При значительном повышении внутриперикардиального давления развивается тампонада сердца, сопровождающаяся резким нарушением гемодинамики. Клинически проявляется сжимающей болью в груди, одышкой, набуханием вен шеи, выраженной артериальной гипотензией, брадикардией, бледностью (затем цианозом) кожных покровов, похолоданием конечностей. Без своевременной декомпрессии сердца остановка сердечной деятельности и летальный исход наступают в 72-83% случаев. Существенно утяжеляют состояние пациента сочетанные состояния (пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, плевральный выпот, гемоперикард).

Обследование пациентов с подозрением на пневмоперикард проводит врач-кардиолог. При физикальном осмотре тоны сердца приглушены, часто выслушивается симптом Хаммана (хрустящий звук, синхронный с сердечными тонами), звук «водяного колеса». При развитии тампонады появляется парадоксальный пульс. Инструментальные методы подтверждающей диагностики включают:

• Рентген грудной клетки. Пневмоперикард распознается по наличию рентгенопрозрачной полосы воздуха, очерчивающей сердце и отделенной от легочных полей полоской перикарда. Важный дифференциально-диагностический признак, помогающий отличить пневмоперикард от пневмомедиастинума – в первом случае воздух не поднимается выше уровня восходящей аорты. Если результаты рентгенографии неоднозначны, КТ грудной клетки помогает окончательно исключить пневмомедиастинум.
• Эхокардиография. УЗИ сердца позволяет выявить признаки присутствия воздуха в перикарде или тампонады. Однако из-за наличия внутриперикардиального воздуха снижается эхогенность сердца, и трансторакальная эхокардиография нередко становится затруднительной. В некоторых случаях более информативной является чреспищеводная ЭхоКГ.
• ЭКГ. На электрокардиограмме могут быть обнаружены признаки перикардита, такие как депрессия/подъем сегмента ST, низкий вольтаж и инверсия зубца Т.
• Эндоскопические исследования. Бронхоскопия и ЭГДС могут быть полезны для исключения разрыва трахеобронхиального дерева или пищевода как источника поступления воздуха в полость перикарда.

Дифференциальная диагностика

Пневмоперикард необходимо дифференцировать от пневмомедиастинума, а также некоторых патологий перикарда, протекающих с наличием выпота в перикардиальной сумке:

• экссудативного перикардита;
• гемоперикарда;
• пиоперикарда;
• хилоперикарда.

Рентгенография ОГК. Воздух в полости перикарда (белые стрелки)

Пациенты с выявленным синдромом госпитализируются в отделение кардиореанимации (ОРИТ). Бессимптомный пневмоперикард часто имеет самокупирующееся течение и не требует какого-либо специального лечения. При отсутствии гемодинамического дисбаланса возможно клиническое наблюдение за пациентами с мониторингом жизненно важных функций (ЧСС, АД, ЧД, сатурации). Рассасыванию воздуха может способствовать кислородотерапия в высоких концентрациях.

Неотложные инвазивные вмешательства требуются пациентам с симптоматическим или напряженным пневмоперикардом, тампонадой сердца. С целью декомпрессии сердца осуществляется перикардиоцентез с аспирацией воздуха. Если данная манипуляция не приводит к восстановлению нормального кровообращения, прибегают к дренированию полости перикарда (перикардиостомии).

Исход зависит от этиологии и тяжести клинической картины, которая определяется количеством и скоростью скопления воздуха в перикардиальном пространстве. Бессимптомные случаи, диагностируемые рентгенологически, как правило, заканчиваются выздоровлением. Прогноз напряженного или осложненного пневмоперикарда зависит от своевременности лечения. Без неотложной помощи смертность составляет более 80%, у многих выживших наблюдаются неврологические осложнения.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на компенсацию фоновых заболеваний, предупреждение ятрогенных осложнений при проведении кардиоторакальных операций и манипуляций, исключение провоцирующих факторов.