Постковидный миокардит

Постковидный миокардит ⎼ новая нозологическая форма в структуре вирусных миокардитов, обусловленная инфекцией COVID-19. Согласно данным различных авторов, острый миокардит развивается в 12-30% случаев коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2. Среди пациентов с постковидным миокардитом преобладают мужчины в возрасте старше 50 лет, также описаны случаи патологии среди детей и подростков. В некоторых случаях COVID-19-ассоциированный миокардит протекает по неблагоприятному сценарию и заканчивается фатально, что обусловливает важность и неразрешенность проблемы в современной кардиологии.

Патогеном, вызывающим воспаление сердечной мышцы на фоне COVID-19, служит вирус семейства Coronaviridae ⎼ SARS-CoV-2, обладающий выраженной кардиотропностью. S-белок коронавируса нового типа имеет сродство к рецептору АПФ2, который, наряду с эпителием респираторных путей, экспрессируется в клетках многих других органов, в том числе, в кардиомиоцитах. Кроме прямого инфицирования, повреждение миокарда происходит опосредованно – в рамках системного аутоиммунного воспаления.

Вирусную РНК можно выделить из мышечной ткани сердца как в разгар инфекции, так и в течение 6-8 месяцев после нее. В зависимости от давности перенесенной коронавирусной болезни постковидный миокардит может протекать остро (в течение 1 мес.), подостро (от 1 до 3 мес.) или хронически (более 3 мес.). Воспаление миокарда при COVID-19 может развиваться изолированно или сочетаться с перикардитом (миоперикардит), эндокардитом, коронариитом, ковидной пневмонией.

Сообщается о редких случаях вакцин-индуцированного миокардита среди молодых людей, получивших мРНК-вакцину от COVID-19. У большинства пациентов симптомы поражения миокарда развивались в течение 10 суток после введения второго компонента вакцины, в единичных случаях – после иммунизации первым компонентом.

Факторы риска

Исходными состояниями, на фоне которых чаще возникает постковидный миокардит служат:

• первичные и вторичные кардиомиопатии;
• хронический миокардит любой этиологии;
• мультисистемный воспалительный синдром у детей;
• ОРДС, вызванный SARS-CoV-2.

Факторами, повышающими вероятность развития фульминантного миокардита с летальным исходом, выступают: мужской пол и возраст старше 65 лет; коморбидность по сердечно-сосудистым, легочным, эндокринным заболеваниям; полиорганная дисфункция, онкопатология и иммуносупрессивная терапия.

Механизм развития постковидного миокардита обусловлен как прямым повреждающим, так и иммуноопосредованным действием коронавируса на сердце. Проникая в кардиомиоциты путем связывания с рецепторами АПФ-2, SARS-CoV-2 проходит фазу репликации, вызывая каскад цитопатогенных эффектов: миоцитолиз, гипоксию, апоптоз. Это приводит к нарушению проводимости и сократительной функции миокарда. Кроме этого, вирус оказывает прямое повреждающее действие на сосудистый эндотелий, опосредуя развитие микроангиопатии, гиперкоагуляции, вазоконстрикции, что еще более усиливает миокардиальное повреждение.

Иммуноопосредованное повреждение миокарда связано с синдромом системного воспалительного ответа, сопровождающимся гиперпродукций цитокинов (IL-1, 6, 7, 17, 22, TNF-a) и других факторов воспаления. Уже в острый период COVID-19 отмечается значительное увеличение титров антикардиальных антител, количество которых коррелирует с иммуновоспалительным ответом, тяжестью постковидного миокардита и его прогнозом.

Существенная роль в патогенезе постковидного миокардита отводится дисрегуляции РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы), оксидативному стрессу, гиперкоагуляционному синдрому. В совокупности все описанные механизмы влекут за собой нарушение перфузии миокарда, развитие гипотензии или артериальной гипертензии, аритмий, микротромбозов, шока. Ситуацию может усугублять использование для лечения COVID-19 кардиотоксичных ЛС, которые дополнительно инициируют лекарственный миокардит.

На основании особенностей клинической картины выделяют два варианта постковидного миокардита:

1. Аритмический. Проявляется нарушениями сердечного ритма, чаще ⎼ мерцательной аритмией, наджелудочковой экстрасистолией и др. Большинство пациентов не имеют предшествующего кардиологического анамнеза.
2. Декомпенсированный. Сопровождается систолической дисфункцией и хронической сердечной недостаточностью. Обычно диагностируется у пациентов с сопутствующим ССЗ.

С учетом ведущего патогенетического механизма различают следующие формы:

• вирус-позитивный миокардит (при выделении РНК SARS-CoV-2 из тканей миокарда);
• вирус-негативный миокардит (при отсутствии SARS-CoV-2 в миокарде);
• опосредованный воздействием антикардиальных аутоантител;
• опосредованный цитокиновым штормом.

Постковидный миокардит

От инфицирования новым коронавирусом до развития признаков миокардиальной дисфункции обычно проходит несколько недель или месяцев. Реже постковидный миокардит развивается в активную фазу COVID-19. Отмечаются как симптоматические формы, так и бессимптомные, которые выявляются только на основании электро- и эхографических критериев.

Клинические признаки постковидного миокардита малоспецифичны. Согласно данным европейских исследований, при госпитализации наиболее часто выявляется одышка (72%), боль в груди (32%), аритмии (чаще фибрилляция предсердий, экстрасистолия ⎼ 18%). Субъективные жалобы включают затрудненное дыхание, сердцебиение, головокружение, выраженную слабость. Некоторые пациенты указывают на повторяющиеся эпизоды обмороков.

Объективное обследование обнаруживает артериальную гипотензию, снижение сатурации <90%, тахипноэ >30/мин. (в тяжелых случаях брадипноэ <10/мин.), тахикардию (>100 уд./мин.) либо брадикардию (<50 уд./мин.). Могут присутствовать признаки ОРВИ: заложенность носа, кашель, першение в горле, лихорадка >38°С.

Для фульминантного постковидного миокардита (ФМ) характерно быстрое прогрессирование симптомов: одышка в покое, стойкая гипотензия, жизнеугрожающие аритмии, синкопальные состояния.

Жизнеугрожающие желудочковые аритмии развиваются у 5-11,5% госпитализированных пациентов. В немалой степени этому способствует использование для терапии COVID-19 кардиотоксичных препаратов (антималярийных ЛС, антибиотиков-макролидов и др.).

Тяжелое повреждение сердечной мышцы вызывает прогрессирующую острую (при отсутствии кардиологического анамнеза) или хроническую (при наличии ССЗ) сердечную недостаточность. Системное воспаление и коагуляционные сдвиги способствуют развитию острого коронарного синдрома, неатерогенного инфаркта миокарда, венозных тромбоэмболий. Течение фульминантной формы постковидного миокардита осложняется кардиогенным шоком и внезапной сердечной смертью.

Больные с бессимптомными формами постковидного миокардита обследуются у врача-кардиолога амбулаторно, в остальных случаях диагностика проводится в условиях стационара. Как правило, пациенты имеют в анамнезе подтвержденную новую коронавирусную инфекцию (положительные результаты ПЦР теста, наличие IgG к SARS-Cov-2 в крови), перенесенную от 1-го до нескольких месяцев назад. Другие инструментальные и лабораторные исследования включают:

• ЭКГ. Электрокардиографические изменения регистрируются более чем у 90% пациентов. Вместе с тем, не существует патогномоничных маркеров, которые указывали бы на постковидный миокардит. Чаще обнаруживаются экстрасистолы, мерцание предсердий, желудочковая тахикардия, блокады. При необходимости проводится непрерывное мониторирование сердечного ритма по Холтеру.
• ЭхоКГ. Наиболее характерными эхоскопическими признаками служат дилатация и снижение сократимости миокарда левого желудочка, наличие локальных зон гипокинезии. Иногда обнаруживается незначительный выпот в полости перикарда.
• МРТ сердца. Является эталонным методом для визуализации структуры и оценки функции миокарда. Отмечается очаговое или диффузное отсроченное субэпикардиальное или интрамиокардиальное накопление гадолиния, признаки гиперемии и отека, увеличение времени релаксации миокарда, что характерно для воспалительного повреждения сердечной мышцы.
• Биопсию миокарда. Полученные в ходе чрескожной эндомиокардиальной биопсии образцы тканей подвергают гистологическому, иммунологическому, иммуногистохимическому, молекулярно-генетическому исследованию. Однако процедура носит инвазивный характер, не всегда может быть выполнена ввиду тяжести состояния пациента или отсутствия технических возможностей.
• Другие исследования. По данным сцинтиграфии оценивают перфузию миокарда, его сократимость, толщину стенок, размеры полостей. Для исключения поражения сосудов сердца может потребоваться выполнение коронарографии, МСКТ венечных артерий.
• Лабораторные тесты. Всем пациентам с подозрением на постковидный миокардит необходимо исследование гемограммы, биохимических маркеров воспаления (СОЭ, СРБ, прокальцитонин, фибриноген) и повреждения миокарда (тропонин, ЛДГ, КФК, АсАт, миоглобин, NT-BNP). На аутоиммунное воспаление указывает повышение титра антимиокардиальных антител. Для оценки риска тромбообразования определяют уровень D-димера.

Дифференциальная диагностика

Для правильного выбора лечебной тактики важно в кратчайшие сроки провести дифдиагностику постковидного миокардита с патологиями, имеющими сходные клинические проявления и лабораторно-инструментальные показатели:

• другими миокардитами: вирусными, септическим, токсическим;
• вирусной пневмонией;
• коронарными заболеваниями: ИБС, ОКС, острый инфаркт миокарда;
• кардиомиопатией: дилатационной, такоцубо;
• нарушениями ритма и проводимости, вызванными иными причинами.

Консультация кардиолога

Единые клинические рекомендации по вопросам терапии ковид-ассоциированного миокардита не разработаны. Подбор терапии осуществляют исходя из тяжести течения, формы миокардита, ведущих симптомов. Амбулаторным пациентам рекомендуется ограничение физической активности, при тяжелом течении – постельный режим. Медикаментозная терапия постковидного миокардита проводится следующими группами препаратов:

• Кардиотропные. С учетом клинического варианта используются антиаритмические препараты, ингибиторы РААС, β-адреноблокаторы, диуретики, сердечные гликозиды, статины. Дополнительно вводятся антиоксиданты, кардиопротекторы. Всем пациентам назначается антикоагулянтная терапия.
• Иммуносупрессивные. Патогенетическая терапия постковидного миокардита предполагает использование кортикостероидов и/или противомалярийных ЛС. Однако, учитывая кардиотоксические эффекты, данные о влиянии иммунодепрессантов на течение и исходы миокардита противоречивы.

Инструментальное лечение

Пациентам с фульминантным постковидным миокардитом может потребоваться дополнительная гемодинамическая поддержка: внутриаортальная баллонная контрпульсация, ЭКМО, электрическая кардиоверсия. Для купирования токсемии прибегают к проведению гемосорбции. При клинически значимой брадикардии показана временная кардиостимуляция с последующим решением вопроса об установке постоянного ЭКС. При терминальной хронической СН пациенты нуждаются в механической поддержке кровообращения и трансплантации сердца.

Клинические исходы постковидного миокардита варьируют от полного выздоровления до тяжелой ХСН и внезапной сердечной смерти. Предикторами неблагоприятного прогноза служат пожилой возраст, сопутствующие хронические сердечно-сосудистые, легочные, метаболические заболевания. Данные о функциональных и прогностических последствиях COVID-19 для ССС продолжают накапливаться и обобщаться.

Для выявления миокардита в постковидном периоде всем пациентам необходима консультация кардиолога с проведением лабораторного и инструментального мониторинга функции ССС. При выявлении отклонений показано проведение необходимой терапии и кардиологической реабилитации.