статья обновлена 26/09/2023
Обновлено 26/09/2023
9.06K просмотров

Постковидный миокардит

Постковидный миокардит

Постковидный миокардит – это вирус-ассоциированное воспаление мышцы сердца, развивающееся вследствие перенесенной новой коронавирусной инфекции. Клиническое течение варьирует от легкого (утомляемость, одышка, дискомфорт в груди) до тяжелого и фульминантного (аритмия, сердечная недостаточность, кардиогенный шок). К методам верификации относятся МРТ сердца, эндомиокардиальная биопсия, ЭКГ, ЭхоКС, сцинтиграфия миокарда, лабораторные тесты. Базисная терапия складывается из назначения иммуносупрессивных и кардиотропных препаратов. Также используются НПВС, антитромботические и другие медикаменты.

Общие сведения

Постковидный миокардит ⎼ новая нозологическая форма в структуре вирусных миокардитов, обусловленная инфекцией COVID-19. Согласно данным различных авторов, острый миокардит развивается в 12-30% случаев коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2. Среди пациентов с постковидным миокардитом преобладают мужчины в возрасте старше 50 лет, также описаны случаи патологии среди детей и подростков. В некоторых случаях COVID-19-ассоциированный миокардит протекает по неблагоприятному сценарию и заканчивается фатально, что обусловливает важность и неразрешенность проблемы в современной кардиологии.

Постковидный миокардит
Постковидный миокардит

Причины

Патогеном, вызывающим воспаление сердечной мышцы на фоне COVID-19, служит вирус семейства Coronaviridae ⎼ SARS-CoV-2, обладающий выраженной кардиотропностью. S-белок коронавируса нового типа имеет сродство к рецептору АПФ2, который, наряду с эпителием респираторных путей, экспрессируется в клетках многих других органов, в том числе, в кардиомиоцитах. Кроме прямого инфицирования, повреждение миокарда происходит опосредованно – в рамках системного аутоиммунного воспаления.

Вирусную РНК можно выделить из мышечной ткани сердца как в разгар инфекции, так и в течение 6-8 месяцев после нее. В зависимости от давности перенесенной коронавирусной болезни постковидный миокардит может протекать остро (в течение 1 мес.), подостро (от 1 до 3 мес.) или хронически (более 3 мес.). Воспаление миокарда при COVID-19 может развиваться изолированно или сочетаться с перикардитом (миоперикардит), эндокардитом, коронариитом, ковидной пневмонией.

Сообщается о редких случаях вакцин-индуцированного миокардита среди молодых людей, получивших мРНК-вакцину от COVID-19. У большинства пациентов симптомы поражения миокарда развивались в течение 10 суток после введения второго компонента вакцины, в единичных случаях – после иммунизации первым компонентом.

Факторы риска

Исходными состояниями, на фоне которых чаще возникает постковидный миокардит служат:

Факторами, повышающими вероятность развития фульминантного миокардита с летальным исходом, выступают: мужской пол и возраст старше 65 лет; коморбидность по сердечно-сосудистым, легочным, эндокринным заболеваниям; полиорганная дисфункция, онкопатология и иммуносупрессивная терапия.

Патогенез

Механизм развития постковидного миокардита обусловлен как прямым повреждающим, так и иммуноопосредованным действием коронавируса на сердце. Проникая в кардиомиоциты путем связывания с рецепторами АПФ-2, SARS-CoV-2 проходит фазу репликации, вызывая каскад цитопатогенных эффектов: миоцитолиз, гипоксию, апоптоз. Это приводит к нарушению проводимости и сократительной функции миокарда. Кроме этого, вирус оказывает прямое повреждающее действие на сосудистый эндотелий, опосредуя развитие микроангиопатии, гиперкоагуляции, вазоконстрикции, что еще более усиливает миокардиальное повреждение.

Иммуноопосредованное повреждение миокарда связано с синдромом системного воспалительного ответа, сопровождающимся гиперпродукций цитокинов (IL-1, 6, 7, 17, 22, TNF-a) и других факторов воспаления. Уже в острый период COVID-19 отмечается значительное увеличение титров антикардиальных антител, количество которых коррелирует с иммуновоспалительным ответом, тяжестью постковидного миокардита и его прогнозом.

Существенная роль в патогенезе постковидного миокардита отводится дисрегуляции РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы), оксидативному стрессу, гиперкоагуляционному синдрому. В совокупности все описанные механизмы влекут за собой нарушение перфузии миокарда, развитие гипотензии или артериальной гипертензии, аритмий, микротромбозов, шока. Ситуацию может усугублять использование для лечения COVID-19 кардиотоксичных ЛС, которые дополнительно инициируют лекарственный миокардит.

Классификация

На основании особенностей клинической картины выделяют два варианта постковидного миокардита:

  1. Аритмический. Проявляется нарушениями сердечного ритма, чаще ⎼ мерцательной аритмией, наджелудочковой экстрасистолией и др. Большинство пациентов не имеют предшествующего кардиологического анамнеза.
  2. Декомпенсированный. Сопровождается систолической дисфункцией и хронической сердечной недостаточностью. Обычно диагностируется у пациентов с сопутствующим ССЗ.

С учетом ведущего патогенетического механизма различают следующие формы:

  • вирус-позитивный миокардит (при выделении РНК SARS-CoV-2 из тканей миокарда);
  • вирус-негативный миокардит (при отсутствии SARS-CoV-2 в миокарде);
  • опосредованный воздействием антикардиальных аутоантител;
  • опосредованный цитокиновым штормом.
Постковидный миокардит
Постковидный миокардит

Симптомы постковидного миокардита

От инфицирования новым коронавирусом до развития признаков миокардиальной дисфункции обычно проходит несколько недель или месяцев. Реже постковидный миокардит развивается в активную фазу COVID-19. Отмечаются как симптоматические формы, так и бессимптомные, которые выявляются только на основании электро- и эхографических критериев.

Клинические признаки постковидного миокардита малоспецифичны. Согласно данным европейских исследований, при госпитализации наиболее часто выявляется одышка (72%), боль в груди (32%), аритмии (чаще фибрилляция предсердий, экстрасистолия ⎼ 18%). Субъективные жалобы включают затрудненное дыхание, сердцебиение, головокружение, выраженную слабость. Некоторые пациенты указывают на повторяющиеся эпизоды обмороков.

Объективное обследование обнаруживает артериальную гипотензию, снижение сатурации <90%, тахипноэ >30/мин. (в тяжелых случаях брадипноэ <10/мин.), тахикардию (>100 уд./мин.) либо брадикардию (<50 уд./мин.). Могут присутствовать признаки ОРВИ: заложенность носа, кашель, першение в горле, лихорадка >38°С.

Для фульминантного постковидного миокардита (ФМ) характерно быстрое прогрессирование симптомов: одышка в покое, стойкая гипотензия, жизнеугрожающие аритмии, синкопальные состояния.

Осложнения

Жизнеугрожающие желудочковые аритмии развиваются у 5-11,5% госпитализированных пациентов. В немалой степени этому способствует использование для терапии COVID-19 кардиотоксичных препаратов (антималярийных ЛС, антибиотиков-макролидов и др.).

Тяжелое повреждение сердечной мышцы вызывает прогрессирующую острую (при отсутствии кардиологического анамнеза) или хроническую (при наличии ССЗ) сердечную недостаточность. Системное воспаление и коагуляционные сдвиги способствуют развитию острого коронарного синдрома, неатерогенного инфаркта миокарда, венозных тромбоэмболий. Течение фульминантной формы постковидного миокардита осложняется кардиогенным шоком и внезапной сердечной смертью.

Диагностика

Больные с бессимптомными формами постковидного миокардита обследуются у врача-кардиолога амбулаторно, в остальных случаях диагностика проводится в условиях стационара. Как правило, пациенты имеют в анамнезе подтвержденную новую коронавирусную инфекцию (положительные результаты ПЦР теста, наличие IgG к SARS-Cov-2 в крови), перенесенную от 1-го до нескольких месяцев назад. Другие инструментальные и лабораторные исследования включают:

  • ЭКГ. Электрокардиографические изменения регистрируются более чем у 90% пациентов. Вместе с тем, не существует патогномоничных маркеров, которые указывали бы на постковидный миокардит. Чаще обнаруживаются экстрасистолы, мерцание предсердий, желудочковая тахикардия, блокады. При необходимости проводится непрерывное мониторирование сердечного ритма по Холтеру.
  • ЭхоКГ. Наиболее характерными эхоскопическими признаками служат дилатация и снижение сократимости миокарда левого желудочка, наличие локальных зон гипокинезии. Иногда обнаруживается незначительный выпот в полости перикарда.
  • МРТ сердца. Является эталонным методом для визуализации структуры и оценки функции миокарда. Отмечается очаговое или диффузное отсроченное субэпикардиальное или интрамиокардиальное накопление гадолиния, признаки гиперемии и отека, увеличение времени релаксации миокарда, что характерно для воспалительного повреждения сердечной мышцы.
  • Биопсию миокарда. Полученные в ходе чрескожной эндомиокардиальной биопсии образцы тканей подвергают гистологическому, иммунологическому, иммуногистохимическому, молекулярно-генетическому исследованию. Однако процедура носит инвазивный характер, не всегда может быть выполнена ввиду тяжести состояния пациента или отсутствия технических возможностей.
  • Другие исследования. По данным сцинтиграфии оценивают перфузию миокарда, его сократимость, толщину стенок, размеры полостей. Для исключения поражения сосудов сердца может потребоваться выполнение коронарографии, МСКТ венечных артерий.
  • Лабораторные тесты. Всем пациентам с подозрением на постковидный миокардит необходимо исследование гемограммы, биохимических маркеров воспаления (СОЭ, СРБ, прокальцитонин, фибриноген) и повреждения миокарда (тропонин, ЛДГ, КФК, АсАт, миоглобин, NT-BNP). На аутоиммунное воспаление указывает повышение титра антимиокардиальных антител. Для оценки риска тромбообразования определяют уровень D-димера.

Дифференциальная диагностика

Для правильного выбора лечебной тактики важно в кратчайшие сроки провести дифдиагностику постковидного миокардита с патологиями, имеющими сходные клинические проявления и лабораторно-инструментальные показатели:

  • другими миокардитами: вирусными, септическим, токсическим;
  • вирусной пневмонией;
  • коронарными заболеваниями: ИБС, ОКС, острый инфаркт миокарда;
  • кардиомиопатией: дилатационной, такоцубо;
  • нарушениями ритма и проводимости, вызванными иными причинами.
Консультация кардиолога
Консультация кардиолога

Лечение постковидного миокардита

Единые клинические рекомендации по вопросам терапии ковид-ассоциированного миокардита не разработаны. Подбор терапии осуществляют исходя из тяжести течения, формы миокардита, ведущих симптомов. Амбулаторным пациентам рекомендуется ограничение физической активности, при тяжелом течении – постельный режим. Медикаментозная терапия постковидного миокардита проводится следующими группами препаратов:

  • Кардиотропные. С учетом клинического варианта используются антиаритмические препараты, ингибиторы РААС, β-адреноблокаторы, диуретики, сердечные гликозиды, статины. Дополнительно вводятся антиоксиданты, кардиопротекторы. Всем пациентам назначается антикоагулянтная терапия.
  • Иммуносупрессивные. Патогенетическая терапия постковидного миокардита предполагает использование кортикостероидов и/или противомалярийных ЛС. Однако, учитывая кардиотоксические эффекты, данные о влиянии иммунодепрессантов на течение и исходы миокардита противоречивы.

Инструментальное лечение

Пациентам с фульминантным постковидным миокардитом может потребоваться дополнительная гемодинамическая поддержка: внутриаортальная баллонная контрпульсацияЭКМО, электрическая кардиоверсия. Для купирования токсемии прибегают к проведению гемосорбции. При клинически значимой брадикардии показана временная кардиостимуляция с последующим решением вопроса об установке постоянного ЭКС. При терминальной хронической СН пациенты нуждаются в механической поддержке кровообращения и трансплантации сердца.

Прогноз и профилактика

Клинические исходы постковидного миокардита варьируют от полного выздоровления до тяжелой ХСН и внезапной сердечной смерти. Предикторами неблагоприятного прогноза служат пожилой возраст, сопутствующие хронические сердечно-сосудистые, легочные, метаболические заболевания. Данные о функциональных и прогностических последствиях COVID-19 для ССС продолжают накапливаться и обобщаться.

Для выявления миокардита в постковидном периоде всем пациентам необходима консультация кардиолога с проведением лабораторного и инструментального мониторинга функции ССС. При выявлении отклонений показано проведение необходимой терапии и кардиологической реабилитации.

Литература
1. Миокардит: диагностика и лечение в период пандемии/ Благова О.В., Коган Е.А.// Consilium Medicum. – 2021.
2. Миокардит на фоне COVID-19: клинические особенности и медикаментозное лечение/ Сергеева В.А., Липатова Т.Е.// РМЖ. – 2022.
3. Согласованная экспертная позиция по диагностике и лечению фульминантного миокардита в условиях пандемии COVID-19/ Ойноткинова О.Ш., Масленникова О.М., Ларина В.Н., Ржевская Е.В., Сыров А.В. и др.// Академия медицины и спорта. – 2020.
4. COVID-19 и сердечно-сосудистые поражения в практике амбулаторного кардиолога/ Чернова О.Л., Горнаева Л.И.// Практическая медицина. – 2022.
Код МКБ-10
I41.1
Поделиться
Поделиться
Оцените статью!
Рейтинг статьи 5 /5
оценок: 3

Постковидный миокардит - лечение в Москве

Процедуры и операции Средняя цена
Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии
от 37 р. 3206 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ сердца
от 30 р. 2393 адреса
Кардиология / Консультации в кардиологии
от 150 р. 2012 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии
от 350 р. 1944 адреса
Кардиология / Диагностика в кардиологии / Томография артериальных сосудов
от 600 р. 215 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / Томография сердца
от 1926 р. 206 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / Рентгенография в кардиологии
от 3700 р. 190 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / Томография сердца
от 4500 р. 76 адресов
Кардиология / Операции при нарушениях ритма сердца / Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС)
127425 р. 33 адреса
Кардиология / Операции при нарушениях ритма сердца / Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС)
172700 р. 29 адресов

Комментарии к статье

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении постковидного миокардита.

Ваш комментарий
Ваша оценка:
Ваша оценка
Красота и Медицина не публикует комментарии, которые содержат оскорбления и ненормативную лексику. Нажимая «Отправить», я принимаю условия пользовательского соглашения и даю согласие на обработку персональных данных.
АО «Красота и медицина»
ОГРН 1167746117043
+7 (495) 201-52-63
mail@krasotaimedicina.ru
© KrasotaiMedicina.ru 2024
Информация, опубликованная на сайте, предназначена только для ознакомления и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь. Обязательно проконсультируйтесь с врачом!