Аневризма селезеночной артерии

Аневризмы селезеночной артерии (АСА) занимают первое место среди поражений непарных висцеральных сосудов брюшной полости и третье место среди всех видов аневризм, уступая только аневризматическому расширению аорты и подвздошных артерий. В возрастной группе до 50 лет болезнь в 4 раза чаще диагностируется у женщин, после чего половые различия в заболеваемости постепенно нивелируются. Распространенность заболевания составляет около 0,8% среди взрослого населения. При прицельном патологоанатомическом исследовании АСА обнаруживают у 10,4% людей старшего возраста.

Большинство случаев АСА имеют приобретенный характер и развиваются вторично на фоне нарушения обмена веществ, гормонального дисбаланса или хронического воспаления в сосудистой стенке. Формированию аневризмы способствует фиброзно-мышечная дисплазия, врожденные патологии соединительной ткани. В хирургии и ангиологии выделяют три ключевых этиологических фактора заболевания:

• Атеросклероз. Основная причина развития аневризмы селезеночной артерии, которая приобретает наибольшую значимость у пациентов женского пола. Сосудистое поражение обусловлено изменением ультраструктуры интимы и медии, хроническим воспалением, процессами фиброза.
• Беременность. Аневризмы зачастую связаны с трансформацией сосудистой стенки на фоне гормональных изменений в женском организме. Риск развития патологии прямо пропорционален количеству беременностей: если их число составляет 6 и более, вероятность расширения артерии достигает 40%.
• Панкреатит. Поражение селезеночной артерии воспалительном процессе в поджелудочной железе более характерно для мужчин. Появление аневризмы объясняется агрессивным воздействием панкреатических ферментов, портальной гипертензией, спленомегалией.

Особенности развития аневризмы зависят от ее этиологических факторов. При метаболических и гормональных нарушениях на первый план выходят надрывы внутренней и средней оболочки сосуда. Микроповреждения способствуют патологическому перерастяжению артериальной стенки, в результате чего появляется ее локальное расширение. Под действием кровяного давления аневризма способна увеличиваться в размерах.

Поражение сосуда на фоне панкреатита и панкреонекроза протекает по другому механизму. Формирование псевдоаневризмы связывают с наличием кист поджелудочной железы, которые прилежат к селезеночной артерии. Панкреатические ферменты вызывают аррозию сосудистой стенки, в результате чего кровь изливается в кистозную полость. По периферии кисты образуются тромботические отложения, в центре сохраняется кровоток, поэтому образование напоминает аневризму.

Аневризма селезеночной артерии

По особенностям этиопатогенеза все аневризмы селезеночной артерии подразделяются на истинные и ложные. Первые формируются при структурных изменениях и расширении сосудистого просвета, вторые связаны с образованием псевдокисты без дилатации артерии. По степени поражения бывает ограниченное и тотальное расширение артерии. По локализации выделяют аневризмы:

• дистального сегмента СА (75%);
• средней трети СА (22%);
• проксимального отдела СА (3%).

Большинство аневризм селезеночной артерии размером до 3 см протекают без клинических проявлений. В таком случае возможна их случайная диагностика при рентгеноконтрастном исследовании сосудов или сонографии брюшной полости по поводу других заболеваний. Крупные аневризматические расширения по симптомам напоминают хронический панкреатит, поэтому также долгое время остаются незамеченными.

При разрыве АСА возникает яркая симптоматика, которая обусловлена кровотечением. При кровоизлиянии в полость брюшины основу клинической картины составляют признаки шока: бледность кожи, нарушения сознания, падение артериального давления и частый слабый пульс. Желудочно-кишечное кровотечение манифестирует рвотой с кровью, сильными болями в эпигастральной зоне, черным стулом (мелена).

Наибольшую опасность представляет разрыв аневризмы селезеночной артерии, который происходит примерно в 10% случаев заболевания. Он проявляется внутрибрюшным кровотечением и критической кровопотерей, реже вызывает обильные желудочно-кишечные геморрагии. Разрыв аневризмы – быстро развивающееся и жизнеугрожающее состояние, при котором общая летальность составляет 50%, среди беременных риск смерти возрастает до 75%.

Аневризма предрасполагает к нарушениям гемодинамики на пораженном участке сосуда и становится причиной турбулентных потоков крови, на фоне чего повышается риск тромбообразования. Если расширенная артерия достигает больших размеров, она сдавливает ПЖ и нарушает выделение пищеварительных ферментов. Это сопровождается стеатореей, креатореей, диспепсическими расстройствами и другими признаками экзогенной недостаточности поджелудочной железы.

Пациентам с подозрением на аневризму селезеночной артерии требуется обследование у врача-хирурга, однако многие больные симптомными вариантами АСА сначала посещают терапевта или гастроэнтеролога. На первичной консультации выполняют детальный сбор жалоб и анамнеза, оценку факторов риска сосудистого поражения. Подтвердить наличие аневризматического расширения можно только инструментальными методами:

• УЗИ органов живота. Эхосонография брюшной полости и забрюшинного пространства проводится на первом этапе диагностики как скрининговый метод. С его помощью удается подтвердить или исключить поражение поджелудочной железы, визуализировать объемное образование вблизи селезенки.
• Мультиспиральная КТ. Современная лучевая диагностика дает возможность получить послойные снимки брюшной полости на уровне Т12-L1 позвонков, чтобы рассмотреть селезеночную артерию на всем ее протяжении. Для уточнения диагноза компьютерная томография дополняется контрастированием.
• Селективная ангиография. Рентгеноконтрастная визуализация висцеральных артерий – «золотой стандарт» в диагностике аневризм. Методика показывает размеры, форму и локализацию сосудистого расширения, состояние артериальной стенки на всем ее протяжении, особенности кровоснабжения селезенки.
• ЭФГДС. Эндоскопическое исследование ЖКТ необходимо для визуализации большого дуоденального сосочка и стенки 12-перстной кишки, подтверждения или исключения косвенных признаков панкреатита. По показаниям диагностика сопровождается эндоскопией желчных путей и панкреатических протоков.

Комплексная диагностическая программа дополняется лабораторными методами исследования. Всем пациентам проводят клинический анализ крови для оценки уровня лейкоцитов и СОЭ, показателей гематокрита, гемоглобина и эритроцитов. В биохимическом исследовании обращают внимание на липидограмму, уровни амилазы и липазы, показатели билирубина. Обязательно выполняется оценка свертывающей системы крови (коагулограмма).

Дифференциальная диагностика

Постановка диагноза аневризмы селезеночной артерии представляет сложную задачу, учитывая отсутствие патогномоничных признаков болезни. При симптомных формах АСА необходимо исключить заболевания желудка и поджелудочной железы, травмы селезенки. При разрыве сосуда и начале кровотечения дифференциальная диагностика проводится с аневризмой аорты, прободением язвы желудка или кишечника. Обследование проводится одновременно с оказанием неотложной помощи.

МСКТ брюшной полости. Аневризма селезеночной артерии

Оперативное вмешательство – единственный способ полностью избавиться от сосудистой аномалии. Его назначают всем пациентам с симптомными формами заболевания и больным с бессимптомными аневризмами диаметром свыше 2 см. Обязательному хирургическому лечению подлежат женщины детородного возраста, которые планируют беременность в будущем, поскольку в этой группе наиболее высокий риск спонтанного разрыва селезеночной артерии.

Для коррекции заболевания и предупреждения его осложнений в сосудистой хирургии используют эндоваскулярные методики. Щадящая техника операции препятствует травмированию стенок и органов брюшной полости, обеспечивает быструю реабилитацию пациентов. Результативность первичного эндоваскулярного лечения достигает 88%, при повторных операциях этот показатель возрастает до 100%. По показаниям также проводятся лапароскопические операции.

Исход болезни зависит от своевременности хирургического лечения, размеров сосудистого расширения, его локализации и вероятности разрыва. При вовремя недиагностированных аневризмах исход неблагоприятный, существует высокий риск летального исхода от внутреннего кровотечения. Наиболее опасны случаи АСА у беременных. Поскольку условия этиопатогенеза болезни окончательно не установлены, меры профилактики отсутствуют.