Сифилитический мезаортит

Сифилитический мезаортит и гуммозный миокардит относятся к вариантам сифилиса сердечно-сосудистой системы. На долю кардиоваскулярного сифилиса (КВС) в клинической венерологии приходится более 80% всех висцеральных поражений. В 93,4% случаев КВС развивается неосложненный сифилитический мезаортит, однако прижизненно он диагностируется только у 10% пациентов. Заболевание в 4-5 раз чаще поражает мужчин. Клиническая картина мезаортита, как правило, разворачивается в третичном периоде инфекции, через 10-20 лет после появления первичной сифиломы (шанкра).

Специфическое поражение сердца и сосудов вызывает грамотрицательная спирохета Treponema pallidum. В анамнезе у пациентов с сифилитическим мезаортитом обнаруживается факт леченого или нелеченого сифилиса давностью от 5 до 20 и более лет. Между ранними формами сифилиса и возникновением кардиоваскулярных поражений обычно имеется длительный латентный период, когда клинические признаки инфекции отсутствуют.

Скрытый период связан с персистенцией в организме цистных и L-форм бледной трепонемы, которые не обладают антигенными свойствами и не обнаруживаются при проведении рутинных серологических реакций. При определенных условиях формы выживания бледной трепонемы могут трансформироваться в вирулентные спиралевидные формы. При этом мишенями спирохет становятся нервная ткань, миокард, магистральные сосуды (аорта), артерии внутренних органов и конечностей.

Факторы риска

Чаще всего сифилитический мезаортит возникает у лиц, не проходивших лечения от сифилиса или лечившихся неправильно (не в полном объеме, самостоятельно и т.д.). Важное значение в активации латентной инфекции принадлежит снижению иммунной толерантности вследствие:

• алкоголизма;
• вредных производственных факторов;
• интеркуррентных инфекционный и соматических заболеваний.

Осложненный сифилитический мезаортит чаще возникает у лиц, занятых тяжелым физическим трудом, поскольку восходящая аорта в большей степени подвержена травматизации в условиях напряженной гемодинамики.

Поражение сосудов при сифилисе возникает уже через несколько месяцев после инфицирования бледной спирохетой. В это время можно определить признаки артериита, однако в ранний период инфекции эти изменения нестойкие и полностью обратимы при проведении противотрепонемной терапии. Без специфического лечения патологический процесс постепенно прогрессирует, формируются стойкие структурные изменения аорты.

Поражение сосудов при сифилисе может протекать в виде облитерирующего эндартериита или эктазирующего артериита. В первом случае отмечается пролиферация интимы и облитерация артерий. Такой тип поражения более характерен для сосудов мелкого калибра (например, церебральных артерий при нейросифилисе).

При втором типе (эктазирующем) в воспалительный процесс вовлекается преимущественно медиа (средняя сосудистая оболочка). Происходит атрофия, истончение, растяжение сосудистой стенки, что создает условия для аневризматического расширения сосуда. Эктазирующие изменения развиваются в крупных сосудах, в т. ч. в аорте. Они наиболее выражены в области клапанов, местах отхождения ветвей аорты (артерий дуги аорты, венечных артерий). Реже сифилитический мезаортит затрагивает брюшную аорту.

Современными исследованиями установлено, что сифилитическое поражение затрагивает не только среднюю, а все три сосудистые оболочки ‒ адвентицию, медиа и интиму, поэтому правильнее говорить не о мезаортите, а сифилитическом аортите.

На разрезе внутренняя стенка аорты выглядит бугристой, неровной, имеет рубцовые втяжения (феномен «шагреневой кожи»). Микроскопически в измененной аортальной стенке обнаруживается разрушение и некроз коллагеновых и эластических волокон, кальцинты, инфильтраты, состоящие лимфоцитов, плазмоцитов, гистиоцитов.

Сифилитический мезаортит

В клинической кардиологии различают две основные формы кардиоваскулярного сифилиса:

• сифилитический мезаортит/аортит – поражение среднего слоя аорты или всех слоев сосудистой стенки (преимущественно восходящего отдела грудной аорты). Может иметь неосложненное и осложненное течение.
• сифилитический гуммозный миокардит: очаговое или диффузное поражение сердечной мышцы.

Неосложненный кардиоваскулярный сифилис длительное время протекает без субъективных жалоб. Неожиданные находки могут быть выявлены при плановом рентгене грудной клетки, УЗИ сердца, а иногда только при аутопсии.

Типичным ранним признаком сифилитического мезаортита, который отмечают более половины больных, служат загрудинные боли, которые имеют давящий или жгущий характер. Аорталгия выражена преимущественно в ночное время, имеет среднюю интенсивность, может возникать неоднократно в течение суток. В отличие от стенокардии боль за грудиной не иррадиирует в другие части тела, не связана с провоцирующими факторами, не купируется нитратами.

Другой патогномоничный симптом, встречающийся у трети пациентов с сифилитическим мезоартитом, это одышка. Легкое тахипноэ, как правило, возникает на фоне физического или нервно-психического напряжения, однако тяжелые приступы могут протекать в форме сердечной астмы.

Из симптомов общего характера беспокоит субфебрильная температура, утомляемость, плохой сон, сниженное настроение. При сдавлении аневризмой близлежащих органов беспокоит сухой кашель, осиплость голоса, одутловатость шеи, дисфагия. При гуммозном миокардите развиваются нарушения проводимости, аритмии, синдрома Морганьи-Адамса-Стокса.

Наиболее частое следствие сифилитического мезаортита – аневризма аорты: в 70% случаев – восходящей аорты, в 20% наблюдений – дуги аорты, в 10% – брюшной аорты. Иногда образуются множественные и расслаивающие аневризмы. Мешотчатые аневризмы дуги аорты могут сдавливать соседние органы: ВПВ, трахею, пищевод, нервные корешки.

Еще одним типичным осложнением мезаортита сифилитической этиологии является клапанная аортальная недостаточность. Встречается у 25-50% больных. Сопровождается прогрессирующей сердечной недостаточностью.

Стеноз устья венечных артерий ведет к развитию левожелудочковой недостаточности с приступами стенокардии и сердечной астмы. Может осложниться коронаротромбозом и инфарктом миокарда. Внезапная сердечная смерть при сифилитическом мезаортите может быть вызвана разрывом аневризмы, обширным инфарктом, полной атриовентрикулярной блокадой.

При обращении больных к врачу-кардиологу с характерными жалобами всегда необходимо уточнить наличие сифилиса в анамнезе, исследовать кровь на инфекционные маркеры. Больные с положительными результатами должны быть проконсультированы дерматовенерологом-сифилидологом.

Характерной триадой, свидетельствующей в пользу сифилитического мезаортита, являются расширение восходящей аорты, систолический шум и акцент ІІ тона в устье аорты. Объективные обследования, подтверждающие диагноз, включают:

• Рентгеновскую диагностику. Обнаружить аневризму, ее локализацию, размеры, форму позволяют лучевые методы диагностики: рентген ОГП, МСКТ грудной клетки, аортография. Информацию о состоянии коронарных артерий получают по результатам коронарографии.
• УЗИ. ЭхоКГ позволяет визуализировать уплотнение стенок аорты, патологию створок аортального клапана, аневризматическое расширение аорты. При необходимости проводится прицельное эхосканирование дуги аорты, УЗИ брюшной аорты и ее ветвей.
• ЭКГ. При регистрации электрокардиограммы могут выявляться признаки, указывающие на гипертрофию желудочков, нарушения проводимости и ритма сердца. По показаниям стандартная ЭКГ дополняется фонокардиографией, поликардиографией, холтеровским мониторированием.
• Лабораторные тесты. Для подтверждения сифилитической этиологии аортита используются методы обнаружения Т. pallidum: прямые (микроскопия, ПЦР) и непрямые (ИФА, РСК, РИФ, РИБТ, РПГА). Наиболее информативно сочетание нетрепонемного и трепонемного тестов. Также показано исследование крови на ВИЧ, анализ ликвора для исключения нейросифилиса. Убедительно подтверждает диагноз гистологическое исследование пораженного органа (стенки аорты, аортального клапана).

Дифференциальная диагностика

Мезаортит сифилитического генеза следует заподозрить при обнаружении патогномоничной диагностической триады в сочетании с аортальной недостаточностью или аневризмой аорты. Важное значение имеет положительный инфекционный анамнез, наличие других висцеральных форм сифилиса, положительные серологические тесты. Исключения при этом требует:

• аортит инфекционной, травматической этиологии;
• аортальный порок сердца, сформировавшийся вследствие ревматизма, инфекционного эндокардита;
• атеросклероз;
• ИБС;
• синдром Марфана;
• опухоли средостения.

Анализ крови на сифилис

Консервативная терапия

Специфическая медикаментозная терапия может быть единственным методом лечения при неосложненном мезаортите или сочетаться с хирургической тактикой при осложненном варианте течения. На первом этапе проводят двухнедельный курс лечения антибиотиками тетрациклинового ряда или макролидами. На втором этапе назначают два курса пенициллинотерапии (28 и 14 дней) с интервалом в 14 дней. При непереносимости пенициллинов используют цефалоспорины.

Дополнительно к специфической терапии могут быть назначены кардиопротекторы, сердечные гликозиды, диуретики, гипотензивные средства и др.

Кардиохирургическое лечение

Хирургическое вмешательство в плановом или экстренном порядке может потребоваться при осложненном мезаортите. Тип операции зависит от кардиоваскулярной патологии. При аневризме производится резекция и протезирование аорты, при аортальном пороке – протезирование клапана. Стеноз венечных артерий является показанием для аортокоронарного шунтирования.

Сифилитический мезаортит представляет серьезную проблему практического здравоохранения. Заболевание сопряжено с высоким процентом инвалидности и летальности от сердечно-сосудистых осложнений. По статистике, лишь треть случаев диагностируется прижизненно. Больные нуждаются в длительном, нередко комбинированном, лечении, дорогостоящей кардиореабилитации. После окончания лечения в последующие 5 лет необходимо прохождение диспансеризации, включающей осмотр кардиолога, рентгеноскопию грудной клетки, серологические тесты, дважды в год.

Профилактика развития сифилитического мезаортита включает несколько направлений: санитарное просвещение населения, настороженность врачей терапевтического звена в отношении кардиоваскулярного сифилиса, полноценное пролечивание больных с ранними формами инфекции, серологическое обследование стационарных больных и групп риска.