Аневризма нисходящего отдела грудной аорты
Аневризма нисходящего отдела грудной аорты – это увеличение диаметра нисходящей части грудной аорты, обусловленное патологическими изменениями ее сосудистой стенки. Заболевание сопровождается болями в грудной клетке, нарастанием одышки, кашля, анемии; при разрыве аневризмы – внутренним кровотечением, кровохарканьем, коллапсом, шоком. Диагностика аневризмы грудной аорты включает рентгенографию, аортографию, УЗДГ и КТ грудной аорты, ЭКГ. При выявлении патологии показана срочная или плановая хирургическая резекция аневризмы с последующей реконструкцией удаленного участка грудной аорты.
Общие сведения
Распространенность аневризм грудной аорты составляет 60 - 70% от всех типов аневризм. Аневризмой нисходящего отдела грудной аорты в 3-5 раз чаще болеют лица мужского пола, как правило, в возрасте 50-70 лет. Во многих случаях аневризме нисходящего отдела грудной аорты сопутствует аневризма брюшного отдела аорты. По гистологическим признакам аневризмы могут быть истинными (образованными всеми измененными слоями сосудистой стенки) и ложными (образованными соединительной тканью вокруг сгустков излившейся из аорты крови); по форме - мешковидными (локальными) и веретенообразными (диффузными).
Причины
Выделяют врожденные, вызванные наследственным заболеванием соединительной ткани (например, при синдроме Марфана, синдроме Элерса — Данлоса), и приобретенные аневризмы нисходящего отдела грудной аорты. Приобретенные аневризмы грудной аорты могут иметь травматический, атеросклеротический, воспалительный, невоспалительный (дегенеративный) или идиопатический характер.
- Травматические аневризмы нисходящего отдела чаще всего ложные; встречаются у людей молодого возраста; возникают после разрыва аорты, например, при автокатастрофе; локализуются обычно на участках максимальной фиксации грудной аорты дистальнее устья левой подключичной артерии.
- Причиной аневризм грудной аорты невоспалительного генеза чаще всего являются атеросклероз, дегенеративные изменения стенки грудной аорты.
- Воспалительные неспецифические аневризмы нисходящего отдела грудной аорты развиваются при септическом эндокардите, ревматизме, неспецифическом аортоартериите, инфекционных осложнениях после травм и операций, образовании инфицированных тромбов; специфические – при микотическом поражении, сифилисе (на поздних стадиях).
- К идиопатическим аневризмам грудной аорты относят медионекроз беременных, медионекроз Эрдгейма.
Ожирение, курение, артериальная гипертензия, возраст старше 60 лет являются факторами риска развития аневризмы грудной аорты.
Патогенез
Патогенез аневризм грудной аорты обусловлен патологией стенки аорты, параметрами гемодинамики (скоростью кровотока, крутизной и формой пульсовой волны) и механическим фактором (функциональным напряжением и хронической травматизацией).
Аневризма грудной аорты формируется за счет выпячивания сосудистой стенки, при этом диаметр пораженного участка аорты может превышать норму в 2 и более раза. Аневризма нисходящего отдела локализуется на участке грудной аорты от места отхождения левой подключичной артерии (чаще всего на 2-3 см ниже устья) до диафрагмы, вдоль левого края позвоночного столба.
Расслаивающая аневризма грудной аорты возникает вследствие надрыва внутренней оболочки в местах максимального гемодинамического стресса и скопления крови между слоями сосудистой стенки. Интрамуральная гематома, распространяясь в направлении тока крови, обычно расслаивает сосудистую стенку нисходящего отдела грудной аорты на большом протяжении (до диафрагмы или брюшной аорты).
Симптомы аневризмы
Выраженность клинических симптомов заболевания зависит от локализации, протяженности и этиологии дефекта грудной аорты. Может иметь место практически ассимптомное, неосложненное или осложненное течение аневризмы грудной аорты.
Основное проявление аневризмы нисходящего отдела грудной аорты – сильные, нестерпимые боли в грудной клетке и области лопаток, вызванные поражением и растяжением стенки аорты, компрессией близко расположенных органов (пищевода, желудка, левого лёгкого, тел позвонков) и нервных окончаний. Также могут развиться затруднения при глотании пищи, отрыжка, тяжесть в желудке, осиплость голоса, упорный сухой кашель, застойные явления в легких (частые пневмонии).
Сдавление нервных сплетений и сосудов при аневризме грудной аорты может привести к аортально-плечевому болевому синдрому, брадикардии, развитию ишемии спинного мозга с нижними парапарезами и параплегиями, отеку левой половины плечевого пояса, радикулитам и межреберным невралгиям.
Осложнения
Симптомом расслоения аневризмы нисходящего отдела грудной аорты может являться внезапная жгучая боль во всей грудной клетке или ее левой половине, иррадиирующая между лопаток, в левое подреберье, а также вдоль позвоночника до поясницы. Ярко выражены и неуклонно прогрессируют одышка (частое и поверхностное дыхание) и признаки анемии (необычная бледность кожи и слизистых оболочек).
Разрыв аневризмы нисходящего отдела грудной аорты приводит к массивному кровотечению в плевральные полости (чаще в левую), трахеобронхиальное дерево, ткань левого легкого (легочное кровотечение), заднее средостение. Кровохарканье, гемоторакс и компрессионный ателектаз легкого, кровоизлияния в подкожную клетчатку левой половины грудной клетки и область шеи относятся к поздним признакам разрыва аневризмы. На этом фоне возникают сердечно-сосудистый коллапс или острая сердечная недостаточность, тяжелое шоковое состояние с возможным смертельным исходом.
Диагностика
При аневризме нисходящего отдела грудной аорты чрезвычайно важна как можно более ранняя диагностика данной патологии. Собранный анамнез и внешний осмотр иногда позволяют выявить у пациента с подозрением на аневризму грудной аорты наличие наследственных синдромов Марфана, Элерса-Данлоса, факт поражения сифилисом, острым системным воспалительным заболеванием, атеросклерозом, травму грудной клетки.
- Ангиологическое обследование. При атеросклеротических аневризмах грудной аорты выявляет артериальную гипертензию, асимметричность пульса, систолический шум в проекции периферических артерий. При аневризмах нисходящего отдела грудной аорты перкуторно можно определить расширение сосудистого пучка влево.
- Рентген. Основной инструментальный метод диагностики аневризм грудной аорты - рентгенография грудной клетки в переднезадней и косой проекциях, визуализирующая изменения контуров средостения, расширение тени аорты за счет появления дополнительной патологической тени, примыкающей или наслаивающейся на основной контур, участки кальциноза аортальной стенки. Расслаивающаяся аневризма нисходящего отдела грудной аорты на рентгенограмме проявляется значительным расширением срединной тени и необычным выбуханием этой части аорты в левое легкое.
- Другие исследования. Уточнить диагноз аневризмы нисходящего отдела грудной аорты помогает проведение аортоографии, ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) грудной аорты и ее ветвей, электрокардиографии, фонокардиографии, ЭхоКГ, КТ грудной аорты, рентгенографии желудка и пищевода.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику аневризмы нисходящего отдела грудной аорты следует проводить с:
- геморрагическим плевритом при раке бронха или опухоли средостения;
- туберкулезом легких;
- крупозной пневмонией;
- эмболией легочной артерии.
Лечение аневризмы
В связи с неблагоприятным прогнозом для жизни, больным с аневризмой нисходящего отдела грудной аорты практически всегда показано плановое хирургическое вмешательство - резекция аневризмы грудной аорты. После удаления пораженного участка выполняется подшивание аллотрансплантата или замещение дефекта синтетическим протезом. Сложность операции зависит от сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологии.
При ограниченных истинных или ложных аневризмах грудной аорты возможно выполнение малоинвазивного внутрисосудистого вмешательства с установкой аортального стент-графта (стентирование аорты). Динамическое наблюдение возможно лишь в случае асимптомных, неосложненных, небольших по размеру (менее 5 см) истинных изолированных аневризм веретенообразной формы, атеросклеротической или воспалительной этиологии, кальцинированных по всему периметру.
Показанием к операции являются: мешковидные аневризмы любого размера, аневризмы с болевым синдромом, признаками сдавления соседних органов и нарушением гемодинамики, аневризмы послеоперационного, врожденного и инфекционного генеза. Срочному хирургическому вмешательству подлежат пациенты с аневризмой нисходящего отдела грудной аорты, осложненной эмболиями периферических артерий, кровотечением, кровохарканьем, меленой; при увеличении размера дефекта и усилении болевого синдрома.
При расслоении аневризмы нисходящего отдела грудной аорты чаще всего показаний к экстренной хирургической коррекции нет, но чрезвычайно важно длительное время поддерживать оптимальное значение артериального давления, препятствующее прогрессированию расслоения.
Прогноз
Согласно имеющейся в кардиологии статистике, от осложнений аневризмы нисходящего отдела грудной аорты в течение трех лет после установления диагноза умирает до 38% больных, к пятому году – до 54%. В 40% случаев смерть наступает от разрыва аневризмы, еще в 35% - от сердечной недостаточности, в 15-25% - от пневмонии и легочных осложнений.
Литература
1. Хирургическое лечение аневризмы нисходящего отдела грудной аорты с деструкцией тел позвонков (с комментарием)/ Тилляшайхов М. Н., Ишмухамедов С. Н., Шарипов И., Абдурахмонов Д. К., Хожитоев С. В., Валатин К. С., Набиев С. Р.// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2015, (10). 2. Аневризма грудной аорты в общей врачебной практике/ Нечаева Г.И., Друк И.В., Кузнецова В.В.// Российский семейный врач. - 2011. 3. Патология грудного отдела аорты при дисплазии соединительной ткани/ Нечаева Г.И., Семенова Е.В., Семенкин А.А., Друк И.В. и др.// Российский кардиологический журнал. - 2018. |
Код МКБ-10
I71.1 I71.2 |
Процедуры и операции | Средняя цена |
Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии | от 35 р. 3082 адреса |
Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ сердца | от 30 р. 2437 адресов |
Кардиология / Консультации в кардиологии | от 150 р. 2002 адреса |
Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ артериальных сосудов | от 300 р. 1665 адресов |
Кардиология / Диагностика в кардиологии / Томография артериальных сосудов | от 600 р. 409 адресов |
Кардиология / Консультации в кардиологии | от 900 р. 306 адресов |
Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ сердца | от 800 р. 165 адресов |
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Рентгенография в гастроэнтерологии | от 185 р. 440 адресов |
Диагностика / Рентгенография / Рентгенография органов грудной полости | от 200 р. 426 адресов |
Кардиология / Диагностика в кардиологии / Рентгенография в кардиологии | от 1141 р. 137 адресов |