Туберкулезный перикардит

Туберкулезный перикардит – воспаление околосердечной сумки, обусловленной туберкулезной инфекцией. В структуре всех этиологических форм перикардитов доля туберкулезного поражения перикарда составляет 10-36%. Распространенность зависит от региона (от 4% на европейском континенте до 30-70% в африканских странах). Чаще болеют мужчины. Диагностика перикардита туберкулезной этиологии остается одной из сложных междисциплинарных проблем, актуальных для практической кардиологии и фтизиатрии. Несмотря на проведение специфической терапии, смертность от заболевания достигает 40%.

В человеческой популяции туберкулезная инфекция любой локализации вызывается тремя видами микобактерий: M. tuberculоsis (палочка Коха), М. bоvis и М. аfriсаnum. Микроскопически бактерии имеют палочковидную форму, часто образуют нитевидные колонии. Строение клеточной стенки микобактерий определяет их устойчивость во внешней среде и вирулентные свойства.

Туберкулезный перикардит возникает у больных с первичной и вторичной тубинфекцией. Чаще всего источником инфекции является туберкулез органов дыхания (очаговый и диссеминированный туберкулез легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов), позвоночника. Воспалением перикарда осложняется 10% случаев легочного туберкулеза. В полость перикарда микобактерии могут проникать путем гематогенной, лимфогенной или контактной диссеминации.

Факторы риска

Основным фактором риска выступает наличие активных очагов туберкулеза в организме пациента, а также тесный контакт с бацилловыделителем. Сопутствующие факторы, повышающие вероятность вовлечения перикарда в туберкулезный процесс:

• ВИЧ-инфекция;
• иммуносупрессия любого генеза;
• неконтролируемый сахарный диабет;
• алкоголизм;
• кардиохирургические вмешательства.

В ответ на проникновение туберкулезных бактерий развиваются воспалительная и экссудативная реакции, утолщение листков перикарда. Определенную роль в возникновении интенсивного воспалительного процесса и обильного выпота в полость перикарда, вероятно, играет гиперчувствительность. Это объясняет относительную редкость выделения туберкулезных палочек из перикардиальной жидкости, негнойный характер экссудата и быстрый ответ на противотуберкулезную химиотерапию.

Напротив, при прорыве казеозного лимфоузла в перикард возникает массивное обсеменение, усиление воспалительной реакции с образованием гнойного экссудата и большой вероятностью присоединения гемодинамических расстройств.

Перикардиальный выпот обычно образуется медленно. При хроническом туберкулезном перикардите может накапливаться до 2-4 литров жидкости с постепенным расширение полости перикарда. Экссудат изначально серозный или серозно-геморрагический, но при прогрессировании туберкулезного перикардита становится фибринозным, желеобразным. Нити фибрина откладываются на листках перикарда («волосатое сердце»), ограничивают объем сердечного выброса, препятствуют расслаблению миокарда в диастолу.

В поздних стадиях происходит утолщение и кальцификация перикарда, вплоть до полного слияния висцерального и париетального листков. Развивается констрикция сердца, уменьшается объем его полостей, нарастает диастолическая, а позже – систолическая дисфункция.

Туберкулез перикарда классифицируют в зависимости от длительности течения, наличия, характера, объема перикардиального выпота, развития нарушений гемодинамики. По длительности заболевания выделяют острый (до 4-6 недель), подострый (более 1,5 мес., но менее 3 мес.), хронический (более 3-х мес.), рецидивирующий (возникающий повторно после 1-1,5 мес.) перикардит.

По наличию и виду экссудата различают следующие виды туберкулезного перикардита:

• фибринозный (сухой);
• экссудативный: серозный, серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный;
• адгезивный: бессимптомный, панцирное сердце, констриктивный перикардит.

По объему и результатам эхокардиографического измерения перикардиальный выпот может быть:

• небольшим (до 100 мл/ менее 1 см);
• умеренным (100-500 мл/ 1-2 см);
• значительным (более 500 мл/ более 2 см).

Жалобы при туберкулезном перикардите

Клинические проявления складываются из сердечно-легочных и общеинфекционных симптомов. Начало заболевания часто напоминает картину респираторной инфекции, после которой длительное время сохраняется субфебрильная температура, кашель со скудной мокротой. Больные туберкулезным перикардитом жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, плохую переносимость нагрузок, ночную потливость. Нередко их беспокоят артралгии и оссалгии.

Типичные кардиологические симптомы включают эпизоды учащенного сердцебиения, перебои, покалывания в области сердца. При значительном количестве выпота возникают давящие боли за грудиной, одышка при нагрузке и в покое, ортопноэ. Иногда ведущим симптомом выступают аритмии (желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий и др.).

При тяжелой сердечной недостаточности появляются периферические отеки, асцит, полисерозит, гепатомегалия. На осложненное течение туберкулезного перикардита указывает парадоксальный пульс, набухание шейных вен, одутловатость лица.

У относительно небольшой доли пациентов с массивным туберкулезным перикардитом развивается тампонада сердца, сопровождающаяся нарушением гемодинамики, артериальной гипотензией, тахикардией, кардиогенным шоком. При длительном течении формируется хроническая сердечная недостаточность. Примерно у 25-50% пациентов наблюдается сопутствующий плевральный выпот.

Одной из форм паратуберкулезной реакции служит миоперикардит. Наиболее тяжелым поздним осложнением является констриктивный перикардит, возникающий у 50% пациентов без лечения и у 17-40%, получающих активную туберкулостатическую терапию.

Наиболее сложным аспектом диагностики является установление туберкулезной этиологии перикардита. Для этого необходима интеграция усилий кардиологов, фтизиатров, врачей лабораторной диагностики. Установить верный диагноз помогают следующие исследования:

1. Рентген ОГК. С помощью рентгенографии (при необходимости, МСКТ органов грудной полости) может обнаруживаться кардиомегалия, характерные для той или иной формы туберкулеза изменения в легких, лимфаденопатия, плевральный выпот.
2. ЭхоКГ. УЗИ сердца – наиболее точный метод, позволяющий судить о наличии и количестве экссудата в полости перикарда. Также в ходе эхокардиографии получают информацию о размерах полостей, утолщении и уплотнении перикардиальных листков, оценивают фракцию выброса, сократимость различных участков сердца.
3. Пункция перикарда. Проводится при количестве выпота >10 мм. Характерным для туберкулезного перикардита является серозный или серозно-кровянистый экссудат с большим количеством лейкоцитов. Для выявления МБТ проводится исследование на кислотоустойчивые микроорганизмы, ПЦР, бакпосев, иммунологические тесты. В диагностике туберкулезного перикардита информативно измерение уровня IFN-γ (≥50 пг/мл) или аденозиндезаминазы (≥40 ед/л) в перикардиальной жидкости.
4. Биопсия перикарда. Гистологическое и микробиологическое исследование биоптата с гораздо большей вероятностью позволяет установить причину перикардита, хотя неспецифическая патоморфологическая картина не исключают туберкулезную этиологию. Чувствительность теста составляет 70-80%.
5. Дополнительные исследования. Проба Манту и диаскин-тест имеют ограниченную ценность, поскольку могут давать как ложноположительный, так и ложноотрицательный результат (особенно, у больных СПИДом). Для подтверждения туберкулезного генеза перикардита и поиска первичного очага проводится исследование мокроты и бронхиальных смывов на МБТ. В ряде случаев прибегают к торакоскопической биопсии ВГЛУ, легкого, плевры.

Дифференциальная диагностика

Требуется исключение других этиологических вариантов перикардита: вирусного, послеоперационного, аутоиммунного, опухолевого, уремического и т.д. Также проводится дифдиагностика со следующими патологиями:

• рестриктивной кардиомиопатией;
• ревмокардитом;
• панкардитом;
• саркоидозом сердца;
• кардиотоксическими эффектами ЛС.

При неясном диагнозе прибегают к проведению пробной противотуберкулезной химиотерапии с оценкой динамики.

МРТ сердца. Туберкулезный перикардит: скопление жидкости и утолщение перикарда (стрелка).

Терапия направлена на подавление активной инфекции, предотвращение либо устранение неблагоприятных гемодинамических последствий и ремоделирования перикарда. В зависимости от клинико-морфологических особенностей туберкулезного перикардита лечение может включать:

1. Туберкулостатические препараты. Традиционно для борьбы с МБТ используется схема из 4-х химиопрепаратов, (рифампицин, изониазид, этамбутол и пиразинамид), которые назначаются минимум на 6 месяцев. Однако недавние исследования продемонстрировали низкое проникновение большинства противотуберкулезных ЛС (за исключением изониазида) в перикардиальное пространство, следовательно, недостаточную пиковую концентрацию в перикардиальной жидкости. Эти данные свидетельствуют о необходимости индивидуального подбора дозировок, поиска альтернативных схем лечения.
2. Глюкокортикоиды. С целью подавления продукции экссудата, предотвращения констрикции сердца в схему лечения добавляют пероральные кортикостероиды. Также возможно внутриперикардиальное введение ГКС.
3. Перикардиоцентез. При туберкулезном перикардите процедура несет в себе не только диагностическую ценность, но также оказывает терапевтический эффект (устранение симптомов, профилактика тампонады). Кроме этого, активное удаление экссудата, содержащего провоспалительные и профибротические медиаторы, почти вдвое снижает частоту развития констриктивного перикардита. При угрозе тампоны проводят перикардиостомию.
4. Перикардэктомия. К иссечению перикарда прибегают в случае формирования «панцирного сердца», прогрессирующем нарушении внутрисердечной гемодинамики. Пациентам с туберкулезным перикардитом чаще требуется субтотальная или тотальная перикардэктомия.

Туберкулезный перикардит остается основной причиной сердечно-сосудистой смертности и инвалидности в эндемичных по туберкулезу регионах мира, особенно с высокой распространенностью ВИЧ. Даже в экономически благополучных странах, несмотря на успехи лечения, показатели летальности значительны и составляют 6%-14%. На благоприятный исход в значительной мере влияют скорость постановки диагноза, правильный выбор тактики ведения пациента.

Для профилактика туберкулезного перикардита важно своевременное выявление инфекции других локализаций, прежде всего, легочного туберкулеза. С этой целью важен широкий охват населения различными скрининговыми методами (флюорография, туберкулиновая проба, диаскин-тест, T-SPOT), противотуберкулезной вакцинацией.