Уремический перикардит

Уремический перикардит относится к числу серьезных осложнений терминальной почечной недостаточности (ТПН). Впервые он был описан у пациентов с уремией в 1836 г. основоположником нефрологии, английским врачом Р. Брайтом. В последние десятилетия благодаря совершенствованию методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) распространенность уремического перикардита снизилась с 40% до 5-20%, а диализного перикардита – до 0,8-6%. Заболевание встречается у пациентов различных возрастов, чаще в возрастном диапазоне от 50 до 90 лет.

Уремический перикардит может возникнуть у пациентов с острой или хронической почечной недостаточностью, находящихся на преддиализном этапе или получающих ЗПТ (гемодиализ, перитонеальный диализ). Факторами, способствующими накоплению перикардиального экссудата у пациентов с ТПН, выступают:

• Неадекватный диализ. Проблемы с сосудистым доступом, пропуски сеансов гемодиализа, недостаточный объем диализата, неправильный подбор диализного раствора приводят к накоплению уремических токсинов и перегрузке жидкостью, следствием которых становится перикардиальный выпот.
• Сопутствующие заболевания. Существует тесная двунаправленная связь между нарушением функции почек и сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как гипертоническая болезнь, ИБС, сердечная недостаточность, кардиомиопатии и др. Развитию уремического перикардита способствует плохой контроль сахарного диабета, гиперпаратиреоз, анемия, ХОБЛ. Провоцирующими событиями нередко выступают вирусные инфекции (цитомегаловирус, вирус гриппа А, аденовирус, вирус Коксаки типа В).
• Коагуляционные нарушения. В развитии диализных перикардитов существенная роль отводится нарушениям процессов свертывания крови, обусловленным приемом антикоагулянтов непрямого действия, региональной гепаринизацией, хроническим ДВС-синдромом и др.

Патофизиология уремического перикардита до конца не изучена. В числе основных механизмов называют накопление токсичных метаболитов, повышенную проницаемость сосудов, окислительный стресс из-за высокого уровня свободных радикалов.

Наблюдается корреляция накопления перикардиального выпота с уровнем азота мочевины (обычно >60 мг/дл) и креатинина в крови. Определенную роль в развитии перикардита играет повышенная экскреция альбумина с мочой, усугубляющая проницаемость эндотелия.

Накопление метаболитов (метилгуанидина, гуанидин-ацетата, мочевой кислоты), конечных продуктов азотистого обмена приводит к изменениям в водно-электролитном и кислотно-щелочном гомеостазе. Кроме этого, токсические продукты опосредуют повреждение перикарда за счет высвобождения цитокинов (интерлейкина-1, интерлейкина-6, ФНО), приводя к воспалению, фиброзу и спаечному процессу.

Уремический перикардит может сопровождаться накоплением серозного или геморрагического выпота. Геморрагический экссудат чаще образуется вследствие дисфункции тромбоцитов, вызванной уремией, и применения антикоагулянтов во время гемодиализа.

Отличительной чертой уремического перикардита является фибринозное асептическое воспаление (преимущественно лимфоцитарное). Воспаление перикарда может носить диффузный или локальный характер с участками сращения между париетальным и висцеральным листками.

В современной кардионефрологии выделяют два вида перикардита у пациентов с терминальной почечной дисфункцией:

1. Уремический. Клинические признаки перикардита появляются до начала ЗПТ или в течение 8 недель после ее начала.
2. Диализный. Клинические симптомы перикардита развиваются после стабилизации состояния пациента, на фоне проведения ЗПТ более 8 недель.

Перикардит у пациента с почечной недостаточностью

Заболевание развивается постепенно. Ранняя диагностика уремического перикардита затруднена, поскольку его симптомы неспецифичны. Наиболее характерным признаком патологии, связанной с терминальной ПН, считается боль в груди, которая усиливается при вдохе, наклоне вперед и в положении лежа. О торакалгии сообщают 40-100% пациентов с уремическим/диализным перикардитом.

Недомогание присутствует у 55-60% больных, потеря веса – у 40%. На кашель и одышку указывают 30-57% пациентов. Частыми проявлениями перикардита, ассоциированного с ТПН, служат лихорадка и озноб (более 70%). При аускультации сердца более чем в половине случаев обнаруживается шум трения перикарда.

Наиболее опасным осложнением уремического перикардита служит развитие тампонады сердца, которая возникает у 20% диализных пациентов. Этому способствует наличие большого перикардиального выпота, который сохраняется в течение 10 и более дней. На данное осложнение указывает появление артериальной гипотензии, парадоксального пульса, расширения вен шеи. Констриктивный перикардит обычно возникает у гемодиализ-зависимых пациентов, сопровождается асцитом, периферическими отеками.

Для своевременного распознавания уремического перикардита у пациентов с терминальной ПН необходим высокий уровень клинической настороженности, междисциплинарное взаимодействие врачей-нефрологов и кардиологов. Решающее значение в постановке диагноза имеют следующие исследования:

• ЭКГ. Электрокардиографические изменения, характерные для неуремического острого перикардита (подъем ST-сегмента, депрессия интервала PQ) регистрируются менее чем у половины пациентов. При уремии чаще выявляются неспецифические нарушения реполяризации, наджелудочковые аритмии.
• Эхокардиография. Трансторакальная ЭхоКГ является обязательной диагностической процедурой при подозрении на острый перикардит. Исследование помогает обнаружить перикардиальный выпот, признаки сужения перикарда, а также оценить функцию миокарда и сократимость желудочков.
• Рентген грудной клетки. С помощью рентгенографии практически во всех случаях обнаруживается кардиомегалия, которая может свидетельствовать либо о перикардиальном выпоте, либо о гипертрофии левого желудочка. Для диагностики осложненного перикардита могут быть использованы другие методы визуализации: КТ грудной клетки, МРТ сердца.
• Лабораторные тесты. При уремическом перикардите часто выявляются повышение С-реактивного белка и СОЭ, у 40-60% пациентов наблюдается лейкоцитоз. Необходим контроль маркеров функции почек (мочевина, креатинин, общий белок, СКФ, микроальбумин в моче), уровня электролитов в сыворотке крови из-за повышенного риска нарушений сердечного ритма; креатинкиназы, тропонина и ЛДГ для исключения ИМ; коагулограммы для предотвращения тампонады.
• Инвазивная диагностика. Перикардиальная жидкость, полученная в ходе пункции, имеет характер экссудата, содержит мононуклеарные клетки. Биопсия перикарда, хотя и не является рутинной процедурой, помогает выявить некротический или некротизирующий фибринозный перикардит, фиброзное утолщение перикарда при констриктивном перикардите.

Дифференциальная диагностика

Обследование направлено на исключение других причин боли в груди, таких как:

• острый инфаркт миокарда;
• нестабильная стенокардия;
• расслаивающая аневризма аорты;
• постперикардиотомический синдром;
• травма сердца;
• ТЭЛА.

Также исключают другие системные заболевания, обусловливающие перикардит (саркоидоз, микседема, амилоидоз и др.), инфекционный перикардит (вирусный, бактериальный, грибковый), кардиотоксические эффекты лекарственной терапии.

Рентген ОГП. Кардиомегалия при уремическом перикардите

Терапевтическая тактика зависит от симптомов и размера выпота. Бессимптомный уремический перикардит с незначительным объемом экссудата требует динамического наблюдения. Симптоматический и нарастающий выпот требует срочного вмешательства из-за опасности развития тампонады. При уремическом перикардите могут применяться следующие стратегии лечения:

• Диализная терапия. Предусматривает немедленное начало или интенсификацию диализа (увеличение частоты, продолжительности сеансов). Согласно исследованиям, интенсивный ежедневный гемодиализ в течение 10-14 дней приводит к исчезновению боли в груди и перикардиального выпота более чем у 50% пациентов с уремическим перикардитом.
• Вспомогательная медикаментозная терапия. Для разрешения воспаления и уменьшения болевого синдрома могут использоваться низкие дозы пероральных и внутривенных глюкокортикоидов, нестероидные противовоспалительные препараты. Иногда прибегают к внутриперикардиальному введению ГКС.
• Хирургические процедуры. У пациентов с нестабильной гемодинамикой и высоким риском развития тампонады лечение заключается в экстренном дренировании перикардиального выпота путем перикардиоцентеза или перикардиостомии. При рецидивирующих перикардиальных выпотах и констриктивном перикардите выполняется перикардэктомия.

Из-за раннего начала и совершенствования методов ЗПТ клинически значимый уремический перикардит в настоящее время является относительно редким заболеванием. От 50% до 70% пациентов хорошо реагируют на начало или интенсификацию гемодиализа и имеют удовлетворительный прогноз. Однако по причине основного заболевания не исключены рецидивы накопления перикардиального экссудата, сохраняются риски тампонады и констриктивного перикардита. Смертность от уремического и диализ-ассоциированного перикардита составляет у 8-10%.

Пациенты, находящиеся на диализе, должны быть проинформированы, что несоблюдение режима ЗПТ может привести к уремическому перикардиту. При появлении первых признаков заболевания необходимо незамедлительное обращение к врачу-кардиологу.