Миграция водителя ритма

Нарушения сердечного ритма (аритмии) – одна из наиболее распространенных проблем в практической кардиологии. Они обусловлены функциональными и органическими болезнями, характеризуются разнообразием клинических проявлений и ЭКГ-форм. Миграция водителя ритма принадлежит к группе наджелудочковых аритмий, регистрируется у 0,05-0,32% пациентов при проведении электрокардиографии. Актуальность МВР обусловлена ее частой ассоциацией с другими заболеваниями, необходимостью дифференциальной диагностики с более тяжелыми кардиологическими патологиями.

Миграция водителя ритма не является самостоятельной нозологической единицей и рассматривается как электрофизиологический феномен, возникающий при нарушениях в проводящей системе сердца. Она развивается при временном подавлении активности синоатриального узла, вследствие чего его функцию берут на себя нижележащие центры. В большинстве случаев такое состояние не связано с органической патологией сердца. Его развитию способствуют следующие причины:

• Вегетативная дисфункция. Миграция водителя ритма в основном возникает при повышении тонуса парасимпатической нервной системы, усилении влияния блуждающего нерва. Такая ситуация зачастую встречается у детей и подростков, беременных женщин, людей с лабильной нервной системой.
• Физиологические состояния. Состояние изредка возникает на фоне естественных изменений работы автономной нервной системы: во время сна, при глубоком дыхании, переутомлении, физической работе. В такие моменты появляется кратковременная МВР, которая не имеет самостоятельного клинического значения.
• Электролитный дисбаланс. Понижение электрической активности СА-узла происходит при гипокалиемии, гипомагниемии, изменении концентрации натрия и кальция. Подобные нарушения электролитного равновесия встречаются при обезвоживании, эндокринных патологиях, заболеваниях почек.
• Соматические болезни. Состояние встречается у 20% больных с дыхательной недостаточностью, у 17% пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Реже причиной миграции водителя ритма выступает пневмония, сахарный диабет, интоксикация, инфекционные заболевания с лихорадкой.
• Осложнения фармакотерапии. Развитию аритмии способствуют препараты, которые угнетают автоматизм синусового узла. К ним относят бета-блокаторы, селективные ингибиторы If-каналов, блокаторы кальциевых каналов, определенные седативные средства и антидепрессанты.

В некоторых случаях МВР возникает при органических кардиологических заболеваниях, сопровождающихся снижением функции синусового узла. В список причин патологии входит ишемическая болезнь сердца (ИБС), перенесенный инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, различные виды кардиомиопатии. Изредка нарушения ритма возникают в послеоперационном периоде после малоинвазивных или хирургических вмешательств на сердце.

Нормальная частота и регулярность сердечных сокращений обеспечивается работой синоатриального узла – водителя ритма первого порядка. Он генерирует импульсы, которые передаются по проводящей системе и стимулируют синхронное сокращение разных отделов миокарда. У здорового человека ЧСС составляет 60-80 ударов в минуту, на электрокардиограмме наблюдаются одинаковые по морфологии зубцы P и QRS со стабильными интервалами между ними.

При миграции водителя ритма происходит временное угнетение электрической активности СА-узла, поэтому его функцию берут на себя другие отделы: эктопические зоны возбуждения в предсердиях или атриовентрикулярный узел. Для объяснения этого процесса предложено несколько патофизиологических теорий: механизм re-entry, аномальный автоматизм, вызванная активность, но ни одна из них пока не подтверждена окончательно.

Эпизоды замирания сердца при аритмиях

У большинства пациентов клинические проявления миграции водителя ритма отсутствуют, поэтому аритмия обнаруживается случайно при электрокардиографическом обследовании. Типичные симптомы нарушений ритма, такие как эпизоды сердцебиения, замирание сердца, одышка, приступы головокружения, характерны для больных с органическими сердечно-сосудистыми патологиями. Поскольку МВР имеет преходящий характер, она не вызывает значимых изменений гемодинамики.

У больных с сопутствующими экстракардиальными заболеваниями наблюдается симптоматика, которая соответствует основному диагнозу. При легочной патологии преобладают жалобы на одышку, затрудненное дыхание, кашель, чувство сдавления и боли в груди. При вегетативной дисфункции возникает повышенная утомляемость, эмоциональная неустойчивость, периодические головные боли, проблемы с пищеварением, нарушения терморегуляции.

Такой тип аритмии имеет доброкачественное течение, не вызывает нарушений кровообращения, существенно не влияет на самочувствие пациентов. Основной риск связан с сопутствующими патологиями сердечно-сосудистой, бронхолегочной и других систем органов. В этих случаях наличие миграции водителя ритма указывает на тяжелое течение болезни, является предиктором развития осложнений и потребности в длительном стационарном лечении.

Обследование пациентов с нарушениями синусового ритма находился в компетенции врача-кардиолога. Если у больного есть признаки хронической патологии, потребуется дополнительная консультация врача-пульмонолога, нефролога, эндокринолога. При сборе анамнеза обращают внимание на наличие сопутствующих заболеваний, перенесенные операции на сердце, длительно принимаемые лекарства. Для диагностики миграции водителя ритма назначаются следующие методы обследования:

• Электрокардиография. Специфические ЭКГ-признаки патологии: наличие 3-х и более морфологических вариантов зубца P, нерегулярные интервалы PQ и R-R, расположение зубца P перед комплексом QRS. При этом частота сокращений сердца не превышает 100 ударов за минуту. Для выявления эпизодических аритмий дополнительно проводят 24-часовое мониторирование по Холтеру.
• УЗИ сердца. Эхокардиография показывает анатомо-физиологическое состояние сердца и крупных сосудов, сократительную функцию предсердий и желудочков, уровень сердечного выброса. Результаты ультразвуковой диагностики используют для подтверждения или исключения органических заболеваний кардиоваскулярной системы.
• Рентгенография ОГК. Поскольку миграция водителя ритма зачастую ассоциирована с легочной патологией, для выявления структурных изменений назначается лучевая диагностика. По показаниям ее дополняют проведением спирографии, чтобы оценить дыхательные объемы, наличие и обратимость обструктивных нарушений.
• Лабораторные анализы. Для выявления провоцирующих факторов МВР выполняют клиническое и биохимическое исследование крови, определяют концентрацию электролитов, оценивают кислотно-щелочное равновесие. По показаниям назначают анализы на гормоны, миокардиальные маркеры, острофазовые показатели.

Дифференциальная диагностика

Миграцию водителя ритма прежде всего необходимо отличать от мультифокальной предсердной тахикардии, при которой ЧСС составляет более 100 в минуту и зачастую развиваются гемодинамические нарушения. При постановке диагноза нужно исключить синусовую тахикардию и брадикардию, синдром слабости синусового узла (СССУ), пароксизмальные наджелудочковые тахикардии, предсердную экстрасистолию. Основой для дифференциальной диагностики выступают электрокардиографические изменения.

Миграция водителя ритма на ЭКГ

Тактика ведения больных зависит от причины и степени тяжести нарушения ритма. При функциональных расстройствах, возникающих на фоне вегетативного дисбаланса, лечение не требуется. Пациентам назначают диспансерное наблюдение у кардиолога с периодическим контролем ЭКГ, чтобы исключить появление других форм аритмии. Рекомендуется оптимизировать рабочий график, избегать переутомления, минимизировать стрессы, отказаться от вредных привычек.

Медикаментозная терапия миграции водителя ритма направлена на устранение основного заболевания, спровоцировавшего аритмию. Пациенты проходят лечение у пульмонолога, эндокринолога и других профильных врачей в соответствии со своим диагнозом. При стойкой МВР с тенденцией перехода в мультифокальную тахикардию назначаются бета-адреноблокаторы и другие антиаритмические препараты, подавляющие активность эктопических очагов.

Сама по себе миграция водителя ритма имеет транзиторный характер и благоприятное течение. Прогностически важными являются сопутствующие нозологии, которые определяют общее состояние пациента, вероятность развития осложнений. Меры профилактики включают коррекцию модифицируемых факторов, способствующих развитию нарушений автоматизма, своевременное лечение хронических заболеваний, плановые осмотры у кардиолога.