Синдром Базекса (Псориазиформный акрокератоз Базекса)

Синдром Базекса (псориазиформный акрокератоз Базекса) - паранеопластический дерматоз, проявляющийся псориазиформным кератозом на акральных участках тела. Первый известный случай ладонно-подошвенного гиперкератоза при раке внутренних органов был описан в 1922 году. В 1965 г. французский дерматолог А. Базекс опубликовал развернутый отчет о плоскоклеточной карциноме, ассоциированной с псориазоподобными высыпаниями, указав на паранеопластический характер последних. С тех пор заболевание носит его имя.

По данным современной дерматологии, злокачественные новообразования выявляются в 75-100% случаев синдрома Базекса. Паранеопластический акрокератоз в основном поражает мужчин европеоидной расы в возрасте 40-70 лет.

Как и другие паранеоплазии, акрокератоз Базекса этиологически связан со злокачественными опухолями внутренних органов. Примерно 39-60% случаев псориазиформного дерматоза приходится на плоскоклеточный рак головы и шеи (полости рта, глотки, гортани). На втором месте по распространенности – рак легких (14-15%), на третьем – рак пищевода (8-9%). Описаны случаи сочетания паранеопластического дерматоза с переходноклеточной карциномой мочевого пузыря, лимфомой, множественной миеломой, протоковой карциномой молочной железы, холангиокарциномой, липосаркомой, аденокарциномой поджелудочной железы, раком тимуса.

У 65-70% пациентов псориазоподобные поражения кожи предшествуют диагностике новообразования, у 15-25% обнаруживаются на этапе онкопоиска, у 10-15% возникают в различные сроки после постановки онкологического диагноза.

Факторы риска

Дополнительные факторы, способствующие развитию синдрома Базекса, включают табакокурение, употребление алкоголя, различные интоксикации. Также в некоторых исследованиях указывается на роль дефицита цинка и витамина А.

Патофизиология синдрома Базекса до сих пор недостаточно изучена. Некоторые авторы предполагают наличие иммунологического механизма, указывая на обнаружение иммуноглобулинов G, A, M и C3-фракции комплемента на базальной мембране пораженной кожи. Высказаны предположения о молекулярной мимикрии, перекрестных реакциях между опухолевыми антигенами и рецепторами фактора роста на клетках эпидермиса.

Также в качестве возможного механизма называют увеличение экспрессии рецепторов эпидермального фактора роста в пораженных кератиноцитах, трансформирующего фактора роста альфа (TGF-α) и инсулиноподобного фактора роста, секретируемого самими опухолевыми клетками, а также других белков, которые могут приводить к кожным изменениям.

Гистопатологические изменения в пораженной коже неспецифичны. В эпидермисе обнаруживается спонгиоз, вакуольная дегенерация и дискератоз кератиноцитов, в дерме ⎼ лимфоцитарный инфильтрат, меланофаги и папиллярный фиброз. Иммуногистохимический анализ может выявить локальные отложения иммуноглобулинов, СЗ компонента комплемента или фибрина в базальной мембране.

В своем развитии и прогрессировании синдром Базекса проходит три стадии:

• I. Характеризуется слабо выраженными псориазоподобными бляшками на коже пальцев рук и ног, мочках ушей, носа, дистрофией ногтевых пластин. Злокачественная опухоль на этой стадии обычно протекает бессимптомно.
• II. Развивается ладонно-подошвенный кератоз. Позже патологический процесс захватывает щеки, лоб, локти, колени.
• III. По мере прогрессирования злокачественной опухоли кожные поражения распространяются на другие части конечностей и туловище.

Изменения кожи и ногтей при синдроме Базекса

В типичных случаях синдром Базекса манифестирует за 2-6 месяцев до дебюта опухоли. Характерными клиническими симптомами паранеопластического акрокератоза являются симметричные гиперкератотические и эритематозно-сквамозные изменения кожи на ладонях и пальцах рук (61%), подошвах и пальцах ног (39%), ушных раковинах (79%) и кончике носа (63%). В очагах поражения обнаруживаются красно-фиолетовые бляшки или пятна, возможно присутствие болезненных эрозий, серозных корок, иногда ⎼ буллезных элементов. Среди атипичных поражений описаны изъязвления полости рта, генерализованная эритродермия.

Обычно во всех случаях синдрома Базекса поражаются ногти. Изменения ногтевых пластин практически неотличимы от таковых при псориазе и часто выступают первым признаком паранеоплазии. Типичные поражения – деформация, подногтевой гиперкератоз, продольные полосы с желто-коричневой пигментацией, онихолизис, в более тяжелых случаях – атрофия ногтевой пластины. Кожа вокруг ногтей гиперемирована, отечна, покрыта чешуйками, шелушится.

У 90-95% пациентов кожные поражения значительно уменьшаются либо полностью разрешаются после лечения основного новообразования. При прогрессировании неоплазии они распространяются в проксимальном направлении с вовлечением щек, лба, туловища, локтей, коленей. Повторное появление псориазиформного акрокератоза Базекса сигнализирует о рецидиве или метастазировании злокачественного новообразования.

Кожные высыпания доставляют дискомфорт, иногда сопровождаются упорным зудом, придают неэстетичный внешний вид коже и ногтям. Однако сам по себе акрокератоз Базекса не приводит к каким-либо осложнениям. Вместе с тем, в большинстве зарегистрированных случаев на момент диагностики синдрома у пациентов выявляются метастазы основной опухоли в шейных лимфатических узлах, что обычно является неблагоприятным прогностическим фактором. Смертность при паранеопластическом акрокератозе напрямую связана с агрессивностью течения онкологического заболевания и возможностями его лечения.

С проявлениями синдрома Базекса пациенты обращаются на прием к врачу-дерматологу. При подозрении на паранеопластический акрокератоз специалисту необходимо собрать подробный анамнез, включающий информацию о факторах риска злокачественных новообразований (вредные привычки, семейный анамнез), оценить жалобы (потеря веса, повышение температуры и другие неспецифические признаки онкопатологии). При осмотре обращают внимание на наличие других паранеоплазий (синдром Лазера-Трела, черный акантоз, паранеопластический дерматомиозит).

Для определения причин синдрома Базекса необходимо проведение углубленной диагностики, включающей:

1. Онкопоиск. В зависимости от сопутствующих жалоб пациенту может потребоваться проведение эндосокпии (фарингоскопия, ларингоскопия, ЭГДС, колоноскопия, бронхоскопия, цистоскопия), рентгена (грудной клетки, ЖКТ с контрастированием, маммография, КТ грудной клетки, головы/шеи и брюшной полости, ПЭТ-КТ), УЗИ (ОБП, малого таза, лимфоузлов).
2. Лабораторные исследования. Вспомогательную диагностическую информацию могут дать результаты исследования общего анализа крови, СОЭ, электрофореза белков сыворотки и мочи, печеночных проб, онкомаркеров (ПСА, РЭА, CA 125, АФП и др.), анализа кала на скрытую кровь.
3. Биопсию. Основная роль в подтверждении диагноза акрокератоза Базекса принадлежит гистологическому исследованию кожных биоптатов. Для определения причин поражения кожи информативными могут быть данные биопсии костного мозга, ротоглотки, пищевода, легких, лимфатических узлов и др.

Дифференциальная диагностика

В перечень нозологий, требующих дифференциации с синдромом Базекса, входят:

• псориаз кожи и ногтей;
• экзема;
• кожная красная волчанка;
• аллергический контактный дерматит;
• красный плоский лишай;
• отрубьевидный лишай;
• опоясывающий герпес;
• приобретенная ладонно-подошвенная кератодермия;
• поздняя кожная порфирия;
• буллезный пемфигоид;
• онихомикоз.

Паранеопластические поражения кожи при псориазиформном акрокератозе не поддаются классической терапии воспалительных заболеваний кожи. Для устранения поражений необходимо эффективное лечение онкологического заболевания (хирургическая резекция, полихимиотерапия, лучевая терапия, таргетная терапия).

У пациентов с неизлечимой первичной опухолью для уменьшения дерматологических проявлений могут использоваться дополнительные методы терапии синдрома Базекса, однако реакция на них у разных пациентов неодинакова и часто неудовлетворительна. Сообщается об улучшении состояния кожи после лечения витамином D3, салициловой кислотой, цинковой мазью, кератолитиками, местными или системными кортикостероидами, ретиноидами. Имеются обнадеживающие результаты ПУВА-терапии при лечении синдрома Базекса.

Расширенный онкопоиск

Течение синдрома Базекса зависит от локализации, типа и распространенности первичной злокачественной опухоли. Если неоплазия не поддается лечению, то кожные поражения, как правило, тоже прогрессируют. У пациентов с метастазами в лимфоузлы шеи на момент постановки диагноза прогноз неблагоприятный.

Правильная интерпретация кожных симптомов при синдроме Базекса крайне важна для выявления новообразования и немедленного начала противоопухолевой терапии. Ранняя диагностика паранеопластического акрокератоза может повлиять на течение опухолевого заболевания и долгосрочную выживаемость.