Язва Марторелла (Гипертоническая ишемическая язва голени, Некротический ангиодермит)

Язва Марторелла (гипертоническая ишемическая язва голени, некротический ангиодермит) относится к редкому типу изъязвлений кожи, ассоциированных с гипертонической болезнью. Синдром получил название по имени испанского хирурга Ф. Марторелла, который в 1945 г. сообщил о четырех схожих случаях «надлодыжечных» язв нижних конечностей у пациентов с плохо контролируемой артериальной гипертензией. Язва Марторелла в основном поражает женщин в возрасте 40-60 лет. Патология является междисциплинарной проблемой для клинической кардиологии, сосудистой хирургии, дерматологии.

Этиологически язва Марторелла связана с длительной, плохо корригируемой артериальной гипертензией. При сборе анамнеза и тонометрии обращают на себя внимание высокие показатели диастолического АД, отражающие выраженный спазм периферических артериол. Кроме повышенного кровяного давления, у пациентов часто выявляются сопутствующие патологии: метаболический синдром, ожирение, сахарный диабет 2-го типа.

Непосредственными триггерами формирования гипертензионно-ишемической язвы Марторелла могут выступать:

• переохлаждение;
• травмирование кожных покровов нижних конечностей (расчесы, ушибы, натирание обувью);
• значительная или длительная нагрузка на ноги;
• гипертонический криз.

Нередко заболевание дебютирует без каких-либо провоцирующих факторов. Венозная недостаточность и критическое нарушение артериального кровотока при данном синдроме отсутствуют.

Механизм формирования язвы Марторелла обусловлен продолжительной вазоконстрикцией периферических сосудов. Следствием ангиоспазма становится нарушение сосу­дистой прони­цаемости, в результате чего происходит пропитывание стенок артериол и мелких артерий плазматическими белками. Набухание сосудистой стенки, а также повышенное тромбообразование приводят к облитерации просвета артериальных сосудов.

В этих условиях на ограниченном участке нижних конечностей (чаще – в области наружной или наружно-боковой поверхности сред­ней трети голени) кровоснабжение тканей резко снижается, развивается ишемия кожного покрова. Появляются трофические изменения кожи, которые постепенно приводят к некрозу эпидермиса и образованию язвы Марторелла. Основными патоморфологическими признаками гипертонической язвы служат выраженный артериосклероз и гиперплазия интимы подкожных артериол.

Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций

Вам исполнилось 18 лет?

да

нет

Язва Марторелла

Формирование гипертонической язвы Марторелла проходит четыре последовательных этапа:

• 1 – на коже конечности появляются пигментированные или застойные бляшки различных оттенков, формы, размеров;
• 2 – в зоне поражения образуется первичное поверхностное изъязвление с небольшим болезненным пятном красно-пурпурного цвета; температура кожи в очаге становится ниже температуры окружающих здоровых тканей;
• 3 – в патологическом очаге формируются пузыри с геморрагическим содержимым, на месте вскрытия которых образуются поверхностные ранки, покрытые корочками;
• 4 – происходит слияние и укрупнение язвенных дефектов, развивается некроз кожи и подкожной клетчатки. По краям язва имеет черно-фиолетовую некротическую кайму, на дне – скудные грануляции, гнойное отделяемое.

На момент появления гипертонической язвы больные имеют длительной стаж артериальной гипертензии и высокие цифры АД – более 200/110 мм рт. ст. Такие пациенты обычно игнорируют прием гипотензивных препаратов или получают нерегулярное, неэффективное лечение гипертонической болезни. Предвестниками появления язвы Марторелла выступают постоянные боли в икроножных мышцах при ходьбе, отеки лодыжек и голеней.

Спонтанно или после незначительной травмы, долгой ходьбы на коже голени появляется участок пигментации, на котором вскоре образуется резко болезненное красно­ватое пятно. Через несколько дней пятно становится пурпурным, холодным на ощупь, возвышающимся над окружающей кожей. Затем на его месте формируются пузыри с кровянистым содержимым, а после их вскрытия – язва Марторелла. Кожные покровы вокруг язвенного дефекта имеют сетчатый рисунок (ливедо).

Гипертензионно-ишемические язвы отличаются характерной локализацией: они располагаются на переднелатеральной поверхности голени, в ее средней или нижней трети. Примерно в половине случаев язвы развиваются билатерально на обеих голенях, реже на одной конечности формируется язва, а на другой – очаг гиперпигментации.

Язва Марторелла вызывает мучительную боль, которая усиливается в горизонтальном положении. Изъязвление имеет тенденцию к неуклонному периферическому росту, однако при этом не распространяется глубже подкожного слоя.

Язва Марторелла носит хроническое течение с постепенным расширением зоны поражения. Незаживающий язвенный дефект, а также постоянные боли, не купируемые обычными анальгетиками, изматывают больных, нарушают привычную жизнедеятельность. При плохом местном уходе за язвой может присоединиться раневая инфекция. Самостоятельное заживление дефекта маловероятно. Стойкое повышение АД не только поддерживает условия для дальнейшего прогрессирования язвы Марторелла, но и также может стать причиной ряда осложнений: инсульта, гипертонической ретинопатии, нефропатии и др.

С жалобами на длительно незаживающую кожную язву пациенты, как правило, первично обращаются к врачу-дерматологу, однако назначаемая местная терапия не приносит результата. Для проведения полноценной диагностики необходима консультация ангиохирурга. Отличительными признаками язвы Марторелла служат ее атипичная локализация в сочетании с высоким кровяным давлением, сохранность пульса на нижних конечностях, отсутствие варикозного изменения вен у пациента. Обследование проводится с помощью следующих методов:

• УЗИ сосудов нижний конечностей. Ультразвуковое ангиосканирование периферических артерий не обнаруживает стенозов и окклюзии. Лодыжечно-плечевой индекс нормальный. По данным УЗДГ поверхностные и глубокие вены проходимы.
• Измерение АД. Тонометрия подтверждает высокие цифры артериального давления, в особенности – диастолического.
• Биопсия кожи. В биоптате из язвы Марторелла присутствуют артериолосклеротические изменения: гиперплазия интимы, гиалинизация эластической пластинки, уменьшение просвета и тромбоз артериол.
• Другое. Поскольку у пациентов с язвой Марторелла могут выявляться другие ангиопатии, необходимо проведение расширенной диагностики, включающей ЭхоКГ, УЗДГ артерий почек, осмотр глазного дна. В сложных дифференциально-диагностических случаях прибегают к МСКТ-ангиографии нижних конечностей.

Дифференциальная диагностика

Перечень нозологий для дифференциальной диагностики обширен, включает в себя сосудистые и дерматологические заболевания:

• трофические язвы, обусловленные хронической венозной недостаточностью, облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей;
• диабетическая язва;
• нейротрофическая язва;
• некротизирующий васкулит;
• кальцифилаксия;
• гангренозная пиодермия;
• микробная экзема.

Перевязка язвы голени

Консервативная терапия

Необходимым условием заживления гипертонической язвы является нормализация уровня артериального давления. Для коррекции гипертензии применяются ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, селективные бета-блокаторы, позволяющие добиться периферической вазодилатации, что благоприятно влияет на процессы регенерации и эпителизации. В комплексной терапии язвы Марторелла применяются ангиопротекторы, корректоры микроциркуляции, антиагреганты, антибиотики. Для купирования болевого синдрома назначают НПВП, наркотические анальгетики.

Из методов физиотерапии используют электростимуляцию области дефекта кожи, электростимуляцию спинного мозга, которые не только уменьшают болевой синдром, но и активизируют ранозаживление. Также проводят гипербарическую оксигенацию, вакуум-терапию, перевязки.

Хирургическое лечение

Методом лечения гипертонических язв площадью свыше 4 см2 считается оперативное вмешательство. Среди хирургических методов применяются следующие:

• поэтапная некрэктомия ⎼ предполагает иссечение тканей дна и краев язвы с последующим применением местной терапии для стимуляции заживления дефекта вторичным натяжением;
• аутодермопластика ⎼ подразумевает пересадку свободного перфорированного кожного лоскута, взятого с бедра, для закрытия язвенного дефекта. Примерно в трети случаев требуется 2-3 этапные кожные пластики.
• поясничная симпатэктомия ⎼ обеспечивает дилатацию периферических сосудов, нормализацию перфузии нижних конечностей, уменьшение выраженности болевого синдрома.

Полное заживление язвы Марторелла возможно только при условии адекватной коррекции артериальной гипертензии. Выбор лечебной тактики зависит от размеров, длительности существования язвенного дефекта, сопутствующей патологии. Наиболее оптимальным считается закрытие изъязвления расщепленным кожным лоскутом.

Для предотвращения образования и рецидива язв Марторелла пациентам с гипертонической болезнью необходимо контролировать уровень АД и гликемии, соблюдать антигипертензивную диету, избавиться от лишнего веса.