Порокератоз Мибелли

Заболевание названо в честь итальянского дерматолога Витторио Мибелли, который описал типичную клиническую картину в 1893 году. На сегодня дерматоз занимает 2-е место по числу случаев среди всех вариантов порокератоза, уступая только диссеминированному актиническому порокератозу. Патология в 2-3 раза чаще встречается у мужчин, по сравнению с женщинами. Порокератоз Мибелли представляет собой сложное и редко встречающиеся в практической дерматологии заболевание, которое требует тщательной диагностики, усовершенствования методов лечения.

Заболевание имеет генетическую природу, аутосомно-доминантный тип наследования. Однако для него характерна неполная пенетрантность: клинические признаки порокератоза Мибелли возникают не у всех людей, имеющих характерные мутации генов MVK, MVD, PMVK и PDPS. Пусковыми факторами в манифестации и прогрессировании болезни называют следующие:

• Действие УФ-лучей. Очаги порокератоза чаще возникают на открытых участках тела, которые подвержены действию солнечных лучей. Связь болезни с влиянием ультрафиолета подтверждается обострениями в теплое время года, повышенной заболеваемостью в жарких странах.
• Трансплантация. Пересадка органов или костного мозга сопровождается сильной медикаментозной иммуносупрессией, которая считается важным триггером для старта патологических изменений в коже.
• Иммунодефициты. Состояние чаще возникает у пациентов с врожденными (первичными) иммунодефицитными состояниями, а также у больных с приобретенными формами иммуносупрессии (при ВИЧ-инфекции и других заболеваниях).
• Хронические патологии. Порокератоз Мибелли характерен для пациентов, страдающих сахарным диабетом, хроническими болезнями сердца и печени, системными патологиями соединительной ткани.
• Фармакотерапия. Ученые высказывают мнение о связи дерматоза с приемом некоторых видов антибиотиков, мочегонных препаратов, цитостатиков, стероидных ингибиторов ароматазы.

Развитие заболевания связано с нарушениями функций клеток кожи и замедлением процессов обновления в эпидермисе, в результате чего накапливается избыточное количество роговых чешуек. При порокератозе Мибелли наблюдаются патологии кератинизации на нескольких уровнях: в устьях потовых желез, вблизи волосяных фолликулов, в межфолликулярных зонах. Учитывая современные данные о механизме развития болезни, некоторые исследователи называют ее «паракератоз».

Патогномоничным морфологическим признаком дерматоза называют столбики паракератотических клеток, которые плотно связаны друг с другом. При этом эпидермис имеет обычную толщину, его слои достаточно хорошо дифференцированы. При детальном микроскопическом исследовании обнаруживают отсутствие зернистого слоя, наличие незначительной лимфоцитарной и гистиоцитарной инфильтрации вокруг сосудов. Коллагеновые и эластиновые волокна дермы сохраняют нормальную структуру.

Кольцевидные бляшки при порокератозе Мибелли

В типичных случаях клинические проявления заболевания впервые возникают у детей, однако манифестация болезни возможна в любом возрасте. В основном поражение затрагивает тыл кистей и стоп, также элементы часто встречаются на лице. Намного реже очаги порокератоза Мибелли располагаются на сгибательных поверхностях конечностей, коже туловища, слизистых оболочках ротовой полости и половых органов.

Сначала на коже появляются множественные мелкие узелки, которые имеют сероватый оттенок и небольшой роговой шип в центре. Затем они увеличиваются в размерах и образуют крупные бляшки серовато-коричневого оттенка. Высыпания располагаются виде округлых, кольцевидных или серповидных очагов. В центральной части бляшка западает вследствие атрофии, по периферии она окружена приподнятым роговым валиком. Размер элементов варьирует от 1 до 20 см в диаметре.

Наиболее опасное последствие порокератоза Мибелли – злокачественное перерождение кожных элементов. Риск развития рака составляет 7-10%. Малигнизация возникает спустя десятки лет от первых проявления заболевания, поэтому ассоциированные с порокератозом злокачественные опухоли встречаются у взрослых и практически никогда не диагностируются у детей. Самые распространенные формы онкопатологии: плоскоклеточный рак, базальноклеточная карцинома.

Высыпания при порокератозе Мибелли хорошо заметны на коже и зачастую располагаются на видимых зонах тела, что вызывает у пациентов серьезный психологический дискомфорт. Особенно тяжело признаки болезни переживают дети и молодые люди, которые нередко сталкиваются с насмешками сверстников, трудностями при социализации и общении с противоположным полом, ограничениями при выборе профессий.

Изменения кожи при порокератозе Мибелли не сопровождаются субъективными симптомами, поэтому пациенты приходят к врачу-дерматологу с жалобами на длительно существующий косметический дефект. Заподозрить диагноз удается при внешнем осмотре, если у больного присутствуют характерные бляшки с западением в центре и возвышающимися краями, а элементы располагаются в типичных местах. Для подтверждения заболевания используются следующие методы:

• Дерматоскопия. Детальный осмотр кожи под многократным увеличением используют на первом этапе углубленного обследования, чтобы изучить структуру поверхности бляшки. При дерматоскопии обнаруживают мелкие чешуйки, участки гиперпигментации, расширение поверхностной сосудистой сети.
• Анализ соскоба. Образцы поверхностных кожных слоев берут для микроскопической диагностики, чтобы исключить распространенные формы неинфекционных дерматозов и инфекционных поражений кожи с хроническим течением. При порокератозе в микропрепарате определяется много роговых чешуек, но патогномоничные признаки отсутствуют.
• Исследование биоптатов. Тщательный гистологический анализ образца кожи из очага поражения – основной способ подтвердить диагноз. Под микроскопом определяют характерные роговые столбики и пластинки, гипогранулез, вакуолизированные кератиноциты и прочие симптомы кератоза Мибелли. При изучении биоптатов можно подтвердить или опровергнуть наличие злокачественного перерождения клеток.

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза необходимо исключить дерматозы со сходными клиническими проявлениями: линейный порокератоз, веррукозный невус, кожный рог. Дифференциальная диагностика может быть затруднена, если пациент пытался проводить самолечение и воздействовать на бляшки различными наружными средствами. В этом случае нужно исключить контактный дерматит, некоторые виды микробной экземы, аллергические поражения кожи.

Консультация дерматолога

Консервативная терапия

Лечебные мероприятия подбираются индивидуально в зависимости от особенностей течения заболевания у конкретного пациента. Основу терапии дерматоза составляют средства для наружного применения, которые способствуют осветлению и регрессу бляшек, уменьшению явлений кератоза, улучшению внешнего вида кожи. Для местной медикаментозной терапии используют несколько групп препаратов:

• Топические кортикостероиды. Гормональные мази и кремы уменьшают застойную гиперемию очагов, делают кожу более гладкой.
• Противовоспалительные средства. Для усиления противовоспалительного эффекта назначают местные средства с НПВС, которые эффективны у 50% больных.
• Иммуномодуляторы. Чтобы остановить патологические процессы в коже, используют топическую иммуносупрессивную терапию, современные модификаторы иммунного ответа.

Вторая важная составляющая лечения порокератоза – прием системных ретиноидов, которые нормализуют процесс кератинизации, способствуют быстрому регрессу высыпаний. Тип препарата, его дозы и длительность приема подбирается индивидуально. Терапия ретиноидами назначается взрослым и детям разного возраста с учетом степени токсичности препаратов и разрешенных дозировок. На фоне лечения обязательно используют солнцезащитные средства с показателем SPF более 30.

Хирургическое лечение

Поскольку порокератоз Мибелли имеет ограниченный характер, рассматривают возможность деструкции его очагов для устранения косметического дефекта. С этой целью назначают современные малоинвазивные методы косметологии, среди которых криотерапия, дермабразия, электрокоагуляция, лазерная терапия. При их неэффективности или подозрении на озлокачествление кожных бляшек выполняют хирургическое иссечение очага.

Прогноз заболевания неоднозначен, поскольку известны случаи спонтанного регресса высыпаний и тяжелые варианты течения, переходящие в злокачественные новообразования. У детей дерматоз протекает более благоприятно. Пациенты с порокератозом Мибелли находятся на диспансерном учете у дерматолога, чтобы контролировать течение болезни и предупредить развитие онкопатологии. Эффективные меры первичной профилактики пока не разработаны.