Диабетический буллез (Диабетические пузыри, Диабетический буллезный синдром)

Согласно различным исследованиям, от 30% до 90% пациентов с сахарным диабетом сталкиваются по крайней мере с одним дерматологическим осложнением. Диабетический буллез (ДБ) встречается примерно у 0,2-0,5% больных диабетом. Первое описание буллезоподобных высыпаний у пациента с СД датируется 1930 г., а термин «диабетический буллез» стал употребляться в клинической дерматологии с 1967 г. Другие названия патологии – диабетический буллезный синдром, диабетические пузыри.

В настоящее время в медицинской литературе документально зафиксировано около 100 случаев ДБ. Соотношение мужчин и женщин составляет 2:1. Средний возраст дебюта заболевания – 55 лет (возрастной диапазон колеблется от 17 до 84 лет)

Этиология диабетического буллеза точно не изучена и, скорее всего, является многофакторной. Известно, что заболевание развивается у больных с длительным течением СД 1-го типа, но может также возникать при плохо контролируемом СД 2-го типа. Как правило, на момент появления волдырей у больных уже имеются другие диабетические осложнения: периферическая нейропатия, ретинопатия, микроангиопатия, нефропатия. Иногда буллезные кожные изменения встречаются у пациентов с преддиабетом и недиагностированным сахарным диабетом.

Факторы риска

К основным факторам, способствующими развитию заболевания, относят:

• плохую регуляцию уровня глюкозы в крови (гипергликемия, гипогликемия, колебания сахара);
• нарушение кальциевого и магниевого обмена;
• воздействие ультрафиолета.

Имеются сообщения о появлении диабетический булл у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности и повышенным уровнем порфирина. В отдельных случаях диабетический буллез ассоциируется с аутоиммунной васкулопатией.

Ввиду преобладания акральной локализации диабетических булл высказывалось предположение о связи кожных поражений с микротравмами конечностей. Однако у большинства пациентов волдыри образуются спонтанно, без предшествующих травм в анамнезе, и также самостоятельно рассасываются. Поэтому на сегодняшний день эта гипотеза не находит подтверждения.

Патофизиология диабетического буллеза остается неизвестной. Возможно, что длительная нейро- и микроангиопатия вызывает утолщение базальной мембраны капилляров, что приводит к гипоксии тканей и образованию волдырей.

Кроме этого, повышенный уровень сахара в сыворотке крови нарушает регенерацию эпидермиса непосредственно или косвенно – через продукты гликирования, которые вступают в реакцию с коллагеном 1-го типа и с рецептором эпидермального фактора роста. Также гипергликемия изменяет функцию эндотелия из-за ингибирования молекул оксида азота, влияет на активность кератиноцитов и фибробластов, нарушая процессы кожного гомеостаза.

При буллезном диабете образуются пузыри с различной степенью расслоения кожного покрова. Чаще встречаются субэпидермальные и внутриэпидермальные волдыри, а также их сочетания. Высказаны предположения, что степень расслоения кожи зависит от «возраста» волдыря. Изначально буллы являются субэпидермальными, но со временем превращаются во внутриэпидермальные образования, подвергающиеся повторной эпителизации. Полость пузыря содержит серозный (реже ⎼ геморрагический) экссудат.

Патоморфология

Окружающий эпидермис не претерпевает каких-либо серьезных изменений. В дерме наблюдается минимальное воспаление, микрососудистые изменения, характерные для диабета. При микроскопическом исследовании образцов определяется некротическая волокнистая ткань с единичными эозинофилами и нейтрофилами, периваскулярные отложения фибриноида. Иногда встречаются отложения IgМ и комплемента С3 в стенках кровеносных сосудов кожи.

Волдырь на стопе при диабетическом буллезе

Клиническая картина дерматоза характеризуется внезапным, обычно не связанным с какими-либо очевидными причинами, появлением одного или нескольких пузырьков или крупных волдырей преимущественно на акральных участках тела. Пузыри при диабетическом буллезе возникают на невоспаленной коже, часто в течение нескольких часов они становятся напряженными и увеличиваются в размерах от 5 мм до нескольких сантиметров, имеют неправильную форму. Как правило, буллы заполнены прозрачной жидкостью, но могут иметь кровянистое содержимое. При инфицировании пузырей их содержимое становится мутным, гнойным.

Наиболее распространенными локализациями являются ступни (подошвы, кончики пальцев), дистальные отделы голеней, кисти и предплечья. Волдыри на туловище появляются редко. Кожные поражения обычно протекают бессимптомно, однако некоторые пациенты сообщают о легком жжении и дискомфорте.

При диабетическом буллезе волдыри обычно заживают самопроизвольно в течение 2-6 недель после появления: происходит спонтанный разрыв буллезного образования, жидкость вытекает, на пораженном участке образуется темная корка, под которой идет эпителизация. Как правило, после заживления не остается остаточной поствоспалительной пигментации и рубцов.

Пузыри при диабетическом буллезе часто рецидивируют в том же самом месте или на других акральных участках. Несмотря на то, что без лечения большинство волдырей заживает самостоятельно, течение ДБ не всегда бывает гладким. Вторичная инфекция или изъязвление, особенно на стопе, могут вызвать остеомиелит, образование обширных участков некроза и рубцевание. В запущенных случаях это может привести к ампутации пальцев ноги или стопы.

Диагноз диабетического буллеза основывается на характерных клинических признаках, наличии СД в анамнезе и исключении других буллезных дерматозов. Специальных тестов на заболевание не существует. Пациентам показаны консультации врача-дерматолога и эндокринолога-диабетолога.

При клиническом обследовании на конечностях обнаруживаются единичные или множественные волдыри неправильной формы на неэритематозном фоне, наполненные жидкостью, а также корочки на месте уже заживающих пузырей. Поражения могут иметь одно- или двустороннее расположение. Для подтверждения диагноза пациентам назначается:

• Лабораторное обследование. Проводится мониторинг уровня глюкозы в крови, определение гликированного гемоглобина, инсулина, исследование функции почек, общий анализ мочи. Может потребоваться посев экссудата из волдырей на флору и чувствительность к антибиотикам.
• Биопсия кожи. Гистологические признаки диабетического буллеза неспецифичны. Могут выявляться внутриэпидермальные или субэпидермальные волдыри с различной степенью спонгиоза, экзоцитоз, периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация дермы, небольшое количество эозинофилов. Для выявления отложений IgG, IgA, IgM и C3 выполняется исследование биоптата методом прямой иммунофлуоресценции.
• Дополнительные исследования. С целью диагностики осложнений СД показано проведение УЗИ почек, УЗИ сосудов конечностей, электронейрографии, офтальмоскопии. В случае подозрения на остеомиелит выполняют рентгенографию, МРТ или КТ кости, фистулографию.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводится с другими дерматозами, сопровождающимися образованием волдырей:

• буллезным пемфигоидом;
• кожной порфирией;
• псевдопорфирией;
• приобретенным буллезным эпидермолизом:
• медикаментозно-индуцированным буллезным дерматозом;
• ожогами: термическими, солнечными, химическими, при электротравме;
• мозолями, вызванными трением;
• фитодерматозами.

Наложение защитной повязки на буллезные элементы

На сегодняшний день среди специалистов нет единого мнения относительно тактики ведения диабетических булл. Поскольку волдыри в основном разрешаются самопроизвольно, некоторые врачи считают, что нет необходимости в специальном лечении. Неосложненные буллы советуют оставлять нетронутыми. Чтобы избежать травмирования и инфицирования пузырей, прибегают к наложению специальных защитных повязок, имммобилизации конечности. Антибактериальную терапию назначают только при наличии вторичной бактериальной инфекции.

Другие специалисты склоняются к активному ведению и предлагают производить аспирацию экссудата тонкой иглой и вскрытие пузырей в стерильных условиях для предотвращения случайного разрыва. В дальнейшем с целью профилактики вторичного инфицирования рекомендуется обработка элементов с помощью местных антисептиков и антибиотиков.

При развитии инфекции мягких тканей требуется хирургическая обработка раны, проведение некрэктомии, пересадки тканей. При остеомиелите выполняется остеонекрэктомия. Сообщается об успешном лечении рецидивирующего диабетического буллеза с помощью аутологичной трансплантации мезенхимальных клеток костного мозга.

Диабетический буллез является редким кожным проявлением сахарного диабета, которое зачастую неправильно распознается и лечится. Как правило, дерматоз проходит спонтанно в течение нескольких недель. Однако возможны повторные эпизоды появления буллезных элементов, приводящие к образованию язв и рубцов. Заболевание может рецидивировать годами.

Предотвратить развитие диабетического буллеза помогает адекватный гликемический контроль, прием сахароснижающих препаратов, соблюдение диеты, избегание различных внешних воздействий (инсоляции, травм). Пациенты с подтвержденным ДБ должны находиться под наблюдением врача до полного заживления поражений из-за риска развития вторичной инфекции.