Верруциформная эпидермодисплазия (Бородавчатая эпидермодисплазия Левандовского-Лутца, Врожденные дискератотические бородавки, Диссеминированный (генерализованный) веррукоз)

Бородавчатая (верруциформная) эпидермодисплазия Левандовского-Лутца – папилломавирусная инфекция кожи, развивающаяся у генетически предрасположенных лиц. Заболевание также известно как диссеминированный (генерализованный) веррукоз, врожденные дискератотические бородавки. Кожная патология подробно изучена дерматологами Ф. Левандовским и У. Лутцем в 1922 году. На сегодня описано более 200 случаев заболевания. Веррукозные элементы появляются уже в детском или юношеском возрасте, сохраняются в течение всей жизни, имеют высокий потенциал озлокачествления, что обусловливает актуальность верруциформной эпидермодисплазии в клинической дерматологии.

Бородавчатая эпидермодисплазия является генодерматозом папилломавирусной этиологии. У большинства пациентов выявляются дефекты в генах EVER1и EVER2, расположенных на длинном плече 17-й хромосомы и кодирующих эндоплазматические трансмембранные белки. Генные мутации повышают уязвимость кожи к папилломавирусу определенных серотипов.

У больных с верруциформной эпидермодисплазией идентифицируют порядка 20 типов ПВЧ, в числе которых HPV-3, 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 19, 20, 21, 25, 36, 47, 49 и другие (иногда одновременно обнаруживается несколько серотипов). Примерно у 80% заболевших выявляются HPV-5 и HPV-8, имеющие высокую онкогенную активность. Инфицирование происходит через микротравмы, воспаленные кожные покровы и слизистые.

Большинство случаев генодерматоза являются спорадическими, четверть случаев имеет аутосомно-рецессивную передачу, иногда прослеживается аутосомно-доминантное и Х-рецессивное наследование. Изредка заболевание имеет не наследственную, а приобретенную природу, развивается у пациентов с вторичными иммунодефицитами различного генеза: ВИЧ-инфицированных, перенесших трансплантацию органов и получающих иммуносупрессивную терапию.

Гены EVER1/EVER2 кодируют белки, образующие комплекс с белком-переносчиком цинка ZnT-1 в мембране эндоплазматического ретикулума (ЭР) кератиноцитов. Цинк является важным кофактором, необходимым для синтеза вирусных белков, и нормальная активность генов EVER1/EVER2, по-видимому, препятствует доступу папилломавируса к запасам микроэлемента в ядрах клеток-хозяина, не позволяя ему реплицироваться.

Мутационная изменчивость приводит к повышению восприимчивости макроорганизма к ВПЧ рода beta, усилению экспрессии вирусных генов, что сопровождается нарушением дифференцировки эпителиальных клеток и появлением диссеминированных плоских бородавок. Значимую роль в патогенезе играет угнетение клеточного иммунитета, однако на данный момент не установлено, является оно следствием инфекции либо наследственной предрасположенности.

Гистологическая картина диссеминированного веррукоза соответствует таковой при плоских бородавках: эпидермис утолщен, в зернистом слое обнаруживаются койлоциты, свидетельствующие о цитопатическом воздействии вируса. Характерным для верруциформной дисплазии является наличие клеток с увеличенным объемом бледной цитоплазмы.

С учетом типа HPV и прогноза в отношении малигнизации бородавок различают две формы верруциформной эпидермодисплазии: простую и диспластическую:

• простая – представляет собой диссеминированное разрастание доброкачественных плоских папул, в основном на шее и теле. Высыпания ассоциированы с HPV-3 и HPV-10.
• диспластическая – бородавчатые образования появляются в раннем детстве на открытых частях тела, имеют высокий онкогенный потенциал. Вызываются HPV 5 и 8 типов.

Манифестация заболевания может отмечаться в младенческом возрасте (7,5%), дошкольном детстве (61,5%), в пубертате (22%), юношеском возрасте. Поражения кожи полиморфны. Элементы представляют собой плоские бородавчатые гипо- и гиперпигментированные папулы, бляшки неправильной формы, очаги гиперкератоза, дисхромии. Образования достигают размеров горошины (3-5 мм), но встречаются и более крупные элементы. Их окраска может соответствовать цвету обычной кожи или быть розоватой, красновато-бурой. Кроме веррукозных элементов встречаются «кофейные» пигментные пятна, лентиго.

Чаще высыпания располагаются на открытых участках кожи: лице, шее, тыле кистей, предплечьях, голенях. Иногда поражается подмышечная область, зона промежности, половые губы. На затронутых высыпаниями участках волосистой части головы может возникать алопеция. Элементы имеют тенденцию к слиянию и образованию крупных конгломератов, покрытых серовато-черной роговой массой. В запущенных случаях разросшиеся бородавки становятся похожими на ветви деревьев – отсюда произошло просторечное название патологии «синдромом древесного человека».

В онкодерматологии верруциформная эпидемодисплазия относится к предраковым состояниям. Папилломавирусный генодерматоз может осложняться болезнью Боуэна, бовеноидным папулезом. Примерно у 25-30% (по некоторым данным – у 60%) пациентов в возрасте 30-40 лет на открытых солнцу участках кожи развивается немеланомный рак кожи, чаще плоскоклеточная карцинома, иногда – базалиома.

Рак кожи, ассоциированный с верруциформной эпидемодисплазией, отличается периневральной и лимфатической инвазией, агрессивным клиническим течением, отдаленным метастазированием, приводящим к летальному исходу.

Диагноз верруциформной эпидемодисплазии ставится на основании клинических данных, подтвержденных результатами лабораторных тестов. Необходимы консультации дерматовенеролога и врача-иммунолога. Для верификации патологии проводится:

• Биопсия накожных элементов. Забор образцов и их гистологическое исследование обнаруживает типичные изменения: легкий гиперкератоз, гипергранулез, акантоз, эпидермиса, перинуклеарную вакуолизацию кератиноцитов, бледность цитоплазмы.
• Детекция возбудителя. Метод ПЦР позволяет не только обнаружить папилломавирус в тканевом материале, но и провести его типирование, что чрезвычайно важно для прогнозирования риска озлокачествления. Кроме этого, для обнаружения возбудителя используются методы флуоресцентной гибридизации и иммуногистохимии.
• Генетическое консультирование. Медико-генетическое консультирование пациентов и их близких родственников необходимо для вычисления вероятности рождения детей с аналогичной патологией.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими кожными заболеваниями, сопровождающимися генерализованными бородавчатыми высыпаниями. С помощью молекулярно-генетического и морфологического исследований исключаются:

• вирусные бородавки;
• остроконечные кондиломы;
• верруциформный акрокератоз Гопфа;
• фолликулярный вегетирующий дискератоз (болезнь Дарье);
• врожденная пойкилодермия с бородавчатым гиперкератозом;
• пигментная ксеродерма;
• другие генодерматозы.

Методы генотерапии врожденных дискератотических бородавок не разработаны. На сегодняшний день доступны лишь лекарственные средства и хирургические способы, позволяющие уменьшить проявления бородавчатой эпидермодисплазии с временным успехом. Оптимальную терапию, ее длительность и частоту курсов подбирает врач-дерматолог. На практике используются:

• Системные и топические медикаменты. Внутрь назначают иммуномодуляторы, витамин А, ретиноиды, препараты интерферона. Наружно используются мази с кератолитическим действием, местные ретиноиды, 5-фторурациловая мазь. Описаны положительные эффекты от проведения фотодинамической терапии с 5-аминолевулиновой кислотой.
• Деструкция элементов физическими методами. Для достижения приемлемого косметического и функционального результата осуществляется удаление бородавчатых разрастаний с помощью криотерапии, лазерной коагуляции, электрокоагуляции, хирургического иссечения. Как правило, требуются неоднократные повторные процедуры деструкции бородавок.

В настоящее время не существует методов полного излечения верруциформной эпидермодисплазии. Несмотря на периодические медикаментозные курсы и хирургическое удаление бородавчатых элементов, не удается избежать рецидивов. Даже при доброкачественном течении заболевание заметно ухудшает качество жизни.

Большое внимание в ведении пациентов с диспластичесим вариантом заболевания уделяется профилактике малигнизации элементов. Для этого рекомендуется прохождение регулярного дерматологического скрининга, защита кожи от прямых лучей солнца с помощью одежды и SPF-кремов. Проведение профилактической вакцинации против ВПЧ считается нецелесообразным, поскольку существующие вакцины не защищают от тех типов HPV, которые вызывают верруциформную эпидермодисплазию Левандовского-Лутца.