Инсулиновая липодистрофия

Липодистрофия – местное осложнение инсулинотерапии, возникающее как минимум у 40% пациентов, которые получают инъекции дольше 1 месяца. Частота выявления патологии напрямую зависит от навыков медицинских работников, проводящих осмотр, поэтому истинная распространенность проблемы может достигать 80%. Женщины и дети более подвержены поражению подкожной клетчатки по сравнению с мужчинами. Впервые об инсулиновой липодистрофии стало известно в 1926 году, вскоре после внедрения инъекций инсулина для лечения сахарного диабета, и с тех пор состояние представляет нерешенную проблему для практической эндокринологии.

Инсулиновая липодистрофия развивается при регулярных уколах гормона, которые проводятся всем пациентам с сахарным диабетом 1 типа, больным диабетом 2 типа как дополнение или замена пероральной сахароснижающей терапии. Сроки появления осложнения колеблются от 1 месяца до нескольких лет после начала инъекционного введения инсулина. Развитию патологии способствует ряд факторов риска, которые объединяются в следующие группы:

• Особенности постановки инъекций. Липодистрофия развивается у 98% людей, которые делают уколы в одни и те же участки тела, тогда как при регулярной смене зон инъекций вероятность осложнения снижается в 20 раз. Дополнительным фактором риска выступает избыточная длина инсулиновых игл, способствующая травматизации подкожных тканей.
• Особенности инсулинотерапии. Большая продолжительность инъекционной терапии и режим множественных уколов в разы повышают риск липодистрофии. Осложнение намного чаще возникает у пациентов, получающих стандартные инъекции, по сравнению с людьми, которые используют инсулиновые помпы.
• Состав препаратов. Инсулины животного происхождения, которые применялись в предыдущие годы, в основном вызывают явления липоатрофии. Рекомбинантные человеческие инсулины и их аналоги, используемые на современном этапе развития эндокринологии, чаще вызывают очаги липогипертрофии.
• Состояние здоровья больного. Вероятность развития инсулиновой липодистрофии повышается при сопутствующих аутоиммунных заболеваниях: системных болезнях соединительной ткани, полигландулярном синдроме. Осложнению более подвержены люди с метаболическим синдромом и ожирением, имеющие индекс массы тела выше 30.

В основе осложнения лежат нейродистрофические нарушения, вызванные механическим воздействием от прокола иглы, термическим и физико-химическим раздражением от компонентов гормонального препарата. Важную роль играют иммунологические факторы, что подтверждается отложением иммунных комплексов, комплемента и фибрина в сосудах и дерме пораженных участков. Также в тканях наблюдается избыточное накопление тучных клеток, эозинофилов и лимфоцитов.

По патоморфологическим изменениям выделяют 2 формы инсулиновой липодистрофии: атрофическую и гипертрофическую. Рекомбинантные инсулины чаще вызывают липогипертрофию, которая проявляется увеличением размеров адипоцитов и накоплением в них мелких липидных капель. Со временем в этих зонах формируются участки плотной фиброзной ткани, которая содержит большое количество коллагена и окружена воспалительной инфильтрацией.

Инсулиновая липодистрофия

Патологические изменения жировой ткани встречаются во всех типичных местах инъекций: на животе, наружной поверхности плеча, бедрах и ягодицах. Чаще всего их можно обнаружить на передней брюшной стенке. Зачастую инсулиновая липодистрофия более выражена на одной половине тела, что обусловлено привычкой пациентов вводить препарат на стороне, которая противоположна доминирующей руке. Диаметр большинства очагов не превышает 4-5 см.

Участки гипертрофической липодистрофии представлены в виде уплотнений, которые слегка возвышаются над неизмененной кожей. При ощупывании определяется их плотноэластическая консистенция, неоднородность и бугристость. При атрофической форме зона поражения имеет вид округлого западающего очага. В обоих случаях кожные покровы имеют обычный вид и окраску без признаков воспалительной реакции.

Серьезную проблему представляет косметический дефект, который особенно выражен у людей с астеническим телосложением и низким процентом жира в организме. Крупные и выступающие участки гипертрофии жировой клетчатки могут вызывать дискомфорт от натирания одеждой. Инъекции инсулина в области липодистрофии сопряжены с повышенной болезненностью, что заставляет выбирать новые менее удобные зоны для введения гормона.

Наиболее опасным осложнением инсулиновой липодистрофии называют нарушение всасывания гормонов, что объясняется сниженным кровотоком и активными процессами фиброза. Фармакологические эффекты препарата уменьшаются в среднем на 20%, в результате чего наблюдаются хронические «необъяснимые» гипергликемии, повышается уровень гликированного гемоглобина. Таким больным приходится использовать высокие дозы инсулина и тратить больше финансов на лечение.

Пациенты на инсулинотерапии регулярно проходят физикальный осмотр у врача-эндокринолога, включающий визуальное обследование зон инъекций, их пальпацию в вертикальном и горизонтальном положении тела. Для выявления небольших участков липодистрофии используют прием формирования кожной складки, которая будет более крупной, по сравнению со складкой на симметричном участке неизмененной жировой клетчатки. Составляющие полного диагностического комплекса:

• УЗИ мягких тканей. Эхосонография – основной инструментальный метод визуализации, с помощью которого определяют гиперэхогенные участки или плотные узелки с гипоэхогенными ободком, не имеющие соединительнотканной капсулы. Значительное повышение плотности и гетерогенности эхоструктуры указывает на фиброзные изменения в участках липогипертрофии.
• Ультразвуковая допплерография сосудов. Исследование сосудов в режиме цветового картирования необходимо для оценки кровоснабжения участков атрофии и гипертрофии. При сканировании определяют снижение индексов васкуляризации и замедление кровотока в зонах инсулиновой липодистрофии, по сравнению с окружающими здоровыми участками жировой клетчатки.
• МРТ мягких тканей. С помощью магнитно-резонансной томографии удается определить зоны отека и избыточной концентрации липидов в жировой ткани, которые отражают участки гипертрофии. При атрофической форме болезни наблюдается уменьшение объема подкожной ткани, ее частичное замещение коллагеновыми волокнами. Также во время диагностики определяется степень васкуляризации.
• Термография. Применение инфракрасного облучения для обнаружения инсулиновой липодистрофии находится на этапе экспериментальных исследований. Клинические испытания показывают разницу температур в здоровых и пораженных участках до 5-6°С, причем гипертрофические зоны определяются как «холодные» очаги.

Дифференциальная диагностика

Осложнения инсулиновой терапии необходимо отличать от других видов липодистрофии: врожденных синдромов Берардинелли-Сейпа и Даннигана, приобретенного синдрома Барракера-Симонса. Гипертрофическую форму заболевания дифференцируют с липомой атеромой, фибромой и другими доброкачественными новообразованиями мягких тканей. При атрофических изменениях дифференциальную диагностику проводят со склеродермией.

Помповая инсулинотерапия

Основным способом борьбы с осложнением называют смену мест инъекций. Заболевание отличается доброкачественным обратимым течением, поэтому после прекращения уколов гипертрофия значительно уменьшается или полностью исчезает. Атрофический вариант липодистрофии сложнее подается регрессии, видимые дефекты зачастую остаются даже после отсутствия проколов иглой на протяжении нескольких месяцев.

В дальнейшем необходимо строго придерживаться правил инсулинотерапии. Для уменьшения риска используют препараты комнатной температуры и инсулиновые иглы, обеспечивающие атравматичное и неглубокое введение раствора. Чередование участков кожи для инъекций проводят таким образом, чтобы уколы в ту же самую точку не проводились чаще 1 раза в 60 дней. Также не применяется протирание кожи спиртом перед инъекцией, чтобы не провоцировать процессы фиброза.

При значительных изменениях мягких тканей возможно смешивание дозы инсулина с раствором новокаина, что позволяет восстановить трофику и предупредить прогрессирование гипертрофии. Выраженные процессы фиброза при липодистрофии требуют применения протеолитических ферментов в виде инъекций или электрофореза. Если гипертрофированные очаги достигают крупных размеров и вызывают дискомфорт у больного, рассматривают вопрос хирургической липосакции.

Инсулиновая липодистрофия – причина неэффективности лечения и недостаточного контроля гликемии, в результате чего резко повышается вероятность всех диабетических осложнений. Отдаленные прогнозы зависят от своевременности диагностики осложнения, комплаенса врача и пациента в процессе лечения. Для профилактики необходимо обучение больных техникам постановки инъекций, использование высокоочищенных инсулинов, проведение помповой инсулинотерапии по возможности.