Лейкемиды (Гематодерматоз, Лейкоз кожи, Ретикулогемобластоз, Специфическая гемодермия)

В научной литературе для обозначения лейкемидов применяют сразу несколько синонимов: специфическая гемодермия, гематодермия, гематодерматоз, ретикулез, ретикулогемобластоз. Кожные проявления обнаруживаются в зависимости от вида лейкоза у 3-50% пациентов. При моноцитарном лейкозе поражение дермы, гиподермы наблюдается у каждого второго пациента, при хроническом лимфолейкозе - у каждого четвертого. Чаще лейкемиды диагностируются у мужчин. У пациентов обоих полов старше 50 лет вероятность формирования очагов экстрамедуллярного кроветворения выше, чем у молодых. У детей, реже у взрослых кожные инфильтраты могут появиться в самом начале заболевания, сформировав одну из так называемых «дебютных масок» острого лейкоза.

В основе развития рака крови лежит злокачественное перерождение гемопоэтических клеток костного мозга. Их активное деление приводит к формированию клона раковых клеток, которые в течение короткого времени вытесняют нормальные элементы из костного мозга и начинают метастазировать. Метастазы бластов и гранулоцитов в дерму дают начало лейкемидам. Появление метастатических очагов в легких, сердце, кишечнике, головном мозге приводит к инфильтрации и нарушению работы этих органов. Для некоторых форм лейкемидов, например, для первичной язвы, установлены причинные факторы появления: предшествующая травма, раздражение кожи химическими веществами, трущимися частями одежды. Но большинство форм сыпи появляется на неизмененных кожных покровах.

Раковые клетки попадают в дерму и подкожную клетчатку с током крови и лимфы. Закрепившись в тканях, клетки метастатического очага начинают активно делиться, формируя значительные по площади инфильтраты, единичные или множественные элементы сыпи. Каждый из очагов пролиферации клона лейкемических клеток формирует один элемент. Скорость роста элементов во многом определяется видом раковых клеток и быстротой прогрессирования основного заболевания. Как правило, кожные инфильтраты образованы бластами, характерными для данного вида миелолейкоза и утратившими тканевую специфичность. Реже встречаются образования, состоящие из зрелых гранулоцитов: промиелоцитов и миелоцитов вплоть до сегментоядерных. Зрелоклеточные лейкемиды растут относительно медленно до тех пор, пока не трансформируются в бластные.

Скопления бластов в дерме активно диссеминируют с образованием новых очагов на поверхности тела и во внутренних органах. Параллельно с диссеминацией бластов идет процесс нарушения кровообращения в тканях. Этому способствуют характерные для болезней крови тромбоцитопения и коагулопатия. Тромбоцитопения приводит к появлению подкожных кровоизлияний, петехий и экхимозов. Коагулопатия является причиной тромбов, перекрывающих кровоток в сосудах разного калибра. В результате локального нарушения кровообращения образуются листовидные корочки на поверхности папул, очаги лейкемической инфильтрации изъязвляются.

Сыпь появляется внезапно на фоне предшествующего недомогания. У одного пациента сыпь может быть образована элементами разного размера и типа. Новые элементы возникают в течение нескольких дней. Все это время, как правило, наблюдается нарушение общего состояния, признаки интоксикации. В тех случаях, когда лейкемиды появляются в начале болезни, самочувствие может длительно оставаться удовлетворительным.

Новообразования кожи неприятных ощущений не вызывают. Инфильтраты на слизистых резко болезненны, при их некротическом распаде боли могут стать мучительными. Оттенок кожных покровов над новообразованиями может варьировать от светло-зеленого и бледно-розового до синюшно-бордового у бластных лейкемидов. Зрелоклеточные образования покрыты неизмененной кожей нормального оттенка. Поверхность лейкемидов гладкая, лишена волос.

Чаще всего при лейкемии встречаются мелкие папулы, бляшки. Элементы слегка приподняты над поверхностью кожи, что хорошо заметно при боковом освещении, имеют округлую форму, располагаются симметрично на различных участках тела. Консистенция - от мягкой, тестоватой до плотной. Присоединение геморрагического компонента характеризуется образованием пузырей с вялой покрышкой. В течение длительного времени элементы сохраняются неизменными или постепенно увеличиваются в размерах. Возможен их спонтанный регресс.

Узлы могут быть единичными и множественными, изолированными или сливными. Нередко они глубоко проникают в гиподерму. Размер их варьирует от просяного зерна до грецкого ореха. Форма полусферическая или усеченная. Консистенция плотная, при хроническом миелолейкозе и острых лейкозах - деревянистая. Окраска яркая, насыщенно-красная, реже бордовая. Закупоренные протоки сальных желез на поверхности образований имеют вид белесых зерен или вкраплений. Отдельные узлы эрозируются и подвергаются гнойно-некротическому распаду. Язвы, сформировавшиеся на месте узлов, устойчивы к местному лечению.

Локальная лейкозная инфильтрация, первичные язвы, специфические эритродермии относятся к редким вариантам гемодерматоза. Инфильтраты формируются преимущественно на туловище и волосистой части головы, покрыты продольными складками, глубокими бороздками. Привычная локализация первичных язв при миелолейкозе – нижние конечности, паховая область, десны. Диаметр их составляет 6-7 см. Края неровные, местами подрыты. Дно гладкое, блестящее, ярко-красного цвета, покрыто кровяными корками, гнойно-некротическим налетом, реже грануляциями. Специфические эритродермии при лейкемии по клинической картине неотличимы от неспецифических.

Поражение кожных покровов у больных лейкемией протекает на фоне сниженного иммунитета. В связи с этим многократно повышается вероятность присоединения бактериальной, грибковой или вирусной инфекции, которая усугубляет общее состояние пациента, затрудняет лечение, ухудшает прогноз относительно выхода в ремиссию по основному заболеванию и выживаемости. Резко болезненная лейкозная инфильтрация полости рта нарушает процесс жевания, приема пищи. Снижение веса может достигать 10 кг в месяц, что довольно быстро приводит больного к истощению. Распространение гнойно-некротического процесса на кости челюсти увеличивает подвижность зубов, провоцирует их расшатывание и выпадение.

Алгоритмы проведения диагностических процедур у пациентов, первично обратившихся к врачу по поводу кожного заболевания, и при уже установленном диагнозе миелолейкоза значительно отличаются. В первом случае обследование проводит дерматолог, во втором гематолог или онколог. С поражением слизистых оболочек пациент может обратиться к стоматологу. Первичная диагностика лейкемидов сложна. Это обусловлено многочисленностью форм кожных высыпаний, характерных для гемодермии, схожестью практически каждой из форм с другими дерматологическими заболеваниями, а в некоторых случаях также недостаточной чувствительностью и специфичностью диагностических тестов. Поставить точный диагноз позволяют:

• Тщательный сбор анамнеза. Он предполагает выявление симптомов, характерных для дебюта лейкемии, факторов, повышающих вероятность развития онкологии, условий заражения сифилисом, ВИЧ-инфекцией, лепрой, других значимых данных. Подробный расспрос пациента позволяет обоснованно назначать диагностические процедуры и тесты, правильно их интерпретировать.
• Анализы крови. Назначается общий анализ крови, в котором могут быть выявлены нарушения, позволяющие заподозрить или полностью исключить диагноз миелолейкоза, серологическое исследование на сифилис, ВИЧ. В случае необходимости может быть проведено исследование крови на микобактерии лепры и другие инфекции.
• Гистологическое исследование. Образцы тканей берутся из наиболее крупных лейкемидов с наименее выраженными воспалительными изменениями в самих элементах и окружающих их кожных покровах. В пунктатах из лейкемидов выявляются скопления бластов, реже гранулоцитов на разных стадиях созревания. Метод позволяет поставить диагноз в 50% случаев, так как не всегда выявляемые при микроскопии изменения специфичны.
• Молекулярно-генетическое исследование. Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет зарегистрировать клональную перестройку Т-клеточного рецептора лимфоцитов, установить факт моноклональной пролиферации в очагах поражения на ранних сроках заболевания. Вероятность ложноположительных результатов 5%: моноклональная перестройка выявляется при ряде доброкачественных дерматозов, воспалительных процессах, системных заболеваниях соединительной ткани.
• Иммуногистохимическое исследование. Метод основан на применении меченых флуоресцентными красителями, ферментами или электронно-плотных частиц для выявления опухолевых клеток определенного типа. Антитела избирательно связываются с бластами и делают их заметными при микроскопии.

В дерматологии у пациентов, не имеющих онкологического анамнеза, лейкемиды дифференцируют в первую очередь с доброкачественными процессами, такими как диффузный нейродермит, лимфоплазия или первичный ретикулез, грибовидный микоз, саркоидоз. На втором месте - инфекционные заболевания с характерными кожными проявлениями: лентикулярный папулезный сифилид, лепроматозный тип лепры. У пациентов с миелолейкозом лейкемиды необходимо дифференцировать с кожными проявлениями инфекций и осложнений химиотерапии. Это вирусная и бактериальная сыпь, побочные эффекты лекарственных препаратов, другая дерматологическая патология, которая развилась одновременно с лейкозом.

Терапевтическое воздействие при гемодермии направлено на лечение основного заболевания. Вывод миелолейкоза на стабильную ремиссию приводит к постепенному регрессу кожных проявлений. Если же в результате проведенной химиотерапии проявления гематодерматоза сохраняются, назначается локальное воздействие на очаги. Для этого применяются:

• Лучевая терапия. Раковые клетки, в отличие от других клеток тела, более чувствительны к любым повреждающим воздействиям. Метод лучевой терапии предпочтителен для устранения одиночных очагов большого размера. Мощность рентгеновского излучения подбирается таким образом, чтобы воздействовать на всю глубину лейкемидов. Количество процедур определяется индивидуально с учетом ранее проведенного лечения, состояния пациента, скорости обратного развития образований.
• ПУВА-терапия. Метод предполагает воздействие на кожные новообразования длинноволновым ультрафиолетовым излучением, которому предшествует прием или местное нанесение препаратов, повышающих фоточувствительность тканей. ПУВА-терапия применяется для лечения множественных элементов или значительных по площади инфильтративных очагов.

Прогноз определяется основным заболеванием. Применение современных методов лечения способствует увеличению продолжительности жизни пациентов с лейкозами. Однако при этом возрастает вероятность развития серьезных осложнений болезни, например, поражения центральной нервной системы. Лейкемиды, появившиеся на ранних стадиях развития лейкоза, при своевременном обращении к врачу и грамотной диагностике позволяют быстро установить диагноз и как можно раньше начать лечение. Развитие гемодерматоза при диагностированном раке крови обозначает переход миелолейкоза в завершающую стадию, что является неблагоприятным прогностическим признаком.