Экзема преддверия носа

Экзема преддверия носа – относительно частая дерматологическая патология ЛОР-органов. Согласно статистическим данным, ее распространенность находится в пределах 3,3-11,5 случаев на 1 000 населения. Она составляет более 1/3 всех дерматологических заболеваний этой анатомической области. Болезнь возникает у пациентов всех возрастных категорий, в подавляющем большинстве случаев страдают дети и подростки. В последние годы наблюдается тенденция к росту показателя заболеваемости среди лиц в возрасте 20-35 лет. Это связано с увлечением числа больных, имеющих хронические поражения носа и придаточных пазух, системные и аллергические патологии.

Заболевание является результатом нарушения работы сразу нескольких систем организма. Обычно оно развивается на фоне повышенной чувствительности к тем или иным антигенам, наличия генетических мутаций и функциональных изменений ЦНС. В меньшей мере ее формированию способствуют дисфункции желез внутренней секреции, иммунодефицитные состояния, хронические стрессы. К наиболее частым триггерам относятся:

• Очаги хронической инфекции. Включают заболевания носовой полости и придаточных синусов носа, сопровождающиеся выделением слизистых или гнойных масс. Чаще всего это риниты, аденоидиты, евстахииты, гаймориты, фронтиты различной этиологии. Реже возникновению экземы способствуют другие патологии верхних дыхательных путей: назофарингиты, тонзиллиты, стоматиты.
• Физические и химические раздражители. Провоцирующими факторами являются косметические средства, производственные летучие химикаты и газы, регулярное переохлаждение. Определенную роль играют травматические повреждения, механическое трение, лучевая терапия лицевой области. Последняя также снижает местные защитные силы организма.
• Недостаточность иммунитета. Экзема может формироваться при эндокринопатиях (декомпенсированном сахарном диабете, гипотиреозе, поражениях яичек или яичников, гипофиза), хронических патологиях желудочно-кишечного тракта, авитаминозах, инфекционных заболеваниях, в том числе ВИЧ-инфекции, длительном употреблении цитостатиков, злокачественных опухолях.

В основе патогенеза лежит полиэтиологическая нервно-аллергическая дисфункция. Она проявляется поливалентной (редко – моновалентной) сенсибилизацией кожных покровов, что становится причиной неадекватной реакции на внешние и внутренние раздражители. Это сопровождается повышением тонуса парасимпатической вегетативной нервной системы, которое, в свою очередь, проводит к активной экссудации, обусловленной поражением мышечного слоя стенок сосудов микроциркуляторного русла.

Имеющаяся недостаточность иммунитета обычно обусловлена нарушением функций макрофагов, Т-лимфоцитов-хелперов, нейтрофильных лейкоцитов, избыточным синтезом иммуноглобулинов класса G и E на фоне дефицита класса М. Вторичное инфицирование пораженных тканей провоцирует развитие хронического воспалительного процесса за счет продукции аутоантител.

С учетом этиологии и особенностей клинического течения принято выделять различные формы экземы преддверия носа. Деление обусловлено необходимостью использования отличающихся между собой терапевтических и профилактических средств при разных вариантах болезни, упрощения дифференциальной диагностики. Для этой локализации характерны следующие варианты патологии:

• Идиопатическая. Отличается постоянно рецидивирующим течением. Причина развития обострений зачастую остается неизвестной, для активации процесса достаточно минимального триггера.
• Микробная. Развивается в результате инфицирования поврежденной кожи, в т. ч. порезов, царапин или трофических изъязвлений, повышенной чувствительности организма к инфекционным антигенам. Способствующими факторами являются острые или хронические поражения полости носа и околоносовых пазух.
• Себорейная. Наблюдается у лиц, страдающих чрезмерным выделением кожного сала – себореей. Помимо преддверия носа признаки экземы развиваются в характерных «себорейных» очагах. Часто этот вариант болезни расценивается как маркер СПИДа.
• Грибковая. Сопровождает гиперсенсибилизацию организма к антигенам грибков. Эта форма экземного поражения может провоцироваться кандидозом носовой полости, стригущим лишаем, другими микотическими поражениями слизистых оболочек полости носа или кожных покровов этой области.
• Детская. Формируется у детей, имеющих аномалии конституции по типу экссудативного диатеза или наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям. Риск развития экземы у младенцев повышается при осложнениях беременности, наличии у матери сопутствующих патологий.
• Контактная. Возникает у лиц, регулярно или постоянно контактирующих с аллергенами. Обычно это рабочие разнообразных производств, на которых используются искусственные лакокрасочные материалы, смолы, формальдегид, соли никеля или хрома.
• Сикозиформная. Наблюдается у больных, страдающих сикозом – хроническим гнойничковым поражением волосяных фолликулов в области носогубной складки. К этой форме экземы более склонны мужчины.

Для всех форм болезни характерна этапность развития клинических проявлений – эволюционный полиморфизм. На первой стадии (эритематозной) остро возникает покраснение кожи преддверия носа, отечность, чувство зуда и жжения. В некоторых случаях субъективные ощущения настолько сильны, что приводят к нарушению сна и другим невротическим расстройствам. При прикосновении к пораженным участкам появляется острая боль, в состоянии покоя болевой синдром зачастую отсутствует. При микробной и грибковой формах экземы видны ярко выраженные границы между пораженными и здоровыми тканями, процесс чаще асимметричный.

На 2-3 сутки от начала заболевания на фоне первичных признаков воспаления возникают пустулы и везикулы, заполненные мутной жидкостью – экзема переходит в папуло-везикулезную стадию. Элементы при различных этиопатогенетических вариантах патологии имеют разные характеристики. Их размер варьируется от 1-2 мм до 1 см в диаметре, цвет – от светло-желтого до бурого. Характерная особенность себорейной экземы – сливание пустул и везикул с образованием так называемых «гирлянд» или «колец».

Спустя еще несколько дней начинается стадия мокнутия – элементы кожной сыпи вскрываются, оставляя после себя «серозные колодцы» – специфические эрозии, из которых выделяется умеренное количество экссудата. Последний приводит к мацерации, усиливает воспалительные реакции. Наибольшее количество изъявлений возникает в уголках ноздрей.

Следующая стадия – корковая. Она сопровождается подсушиванием «колодцев», формированием над пораженной кожей гнойных корок или чешуек, экскориаций, лихенификаций. При микробной форме серо-желтые корочки практически полностью покрывают ткани, а на периферии наблюдается выраженное отторжение рогового слоя эпидермиса. При других формах встречаются участки «просветления».

Общая длительность острого экзематозного поражения преддверия носа не превышает 15-20 суток. После этого происходит отторжение корок, заболевание приобретает хроническое течение. Клинически хронизация проявляется инфильтрацией и индурацией кожи вестибулярной части носа, ограниченными очагами повышенной сухости, трещинами. Шелушение, зуд, жжение сохраняются, но становятся менее ощутимыми. При идиопатической экземе образуются вторичные депигментированные или пигментно-васкулярные пятна, постепенно увеличивающиеся в размерах.

Осложнения связаны с присоединением к уже инфицированным тканям кожных покровов носового преддверия новых штаммов патогенной микрофлоры – суперинфекцией. Наиболее распространенными осложнениями являются импетиго, фурункулез, рожистое воспаление наружного носа, щек и остальных участков лица. У детей с экссудативно-катаральным диатезом, болезнь может трансформироваться в атопический дерматит (нейродермит), а инфицирование герпес-вирусами способно приводить к тяжелой форме герпетиформной экземы Капоши.

При выраженном иммунодефиците может наблюдаться эритродермия, тромбофлебит лицевых вен. Этот процесс способен провоцировать развитие внутричерепных осложнений – тромбоза пещеристого синуса, менингита, менингоэнцефалита и др.

Для опытного отоларинголога или дерматовенеролога постановка диагноза не представляет затруднений. Используются анамнестические данные, жалобы пациента и физикальное обследование. Во время сбора анамнеза врач обращает внимание на наличие этиологических или способствующих факторов: условия труда, сопутствующие патологии, ранее проводимое лечение, назначенные препараты. При обследовании ребенка выясняется течение беременности, имеющиеся на момент вынашивания заболевания у матери. Далее применяются следующие методы диагностики:

• Внешний осмотр и передняя риноскопия. Визуальный осмотр носогубной области и носовой полости позволяет выявить в вестибулярной части изменения, характерные для одной из стадий заболевания. При разных формах экземы определяются различные вариации ограниченной или разлитой гиперемии и отека, везикуло-пустулезных высыпаний, «серозных колодцев» или гнойных корок.
• Дерматоскопия. Используется для детального изучения изменений в коже, дифференциации с другими патологиями. При десятикратном увеличении дерматоскопа выявляется неравномерное точечное распределение региональных кровеносных артериол, венул и капилляров в сочетании с шелушением рогового слоя кожи, образованием корочек.
• Анализы крови. Клинический анализ крови на начальных этапах заболевания отображает повышение уровня эозинофилов и увеличение СОЭ. При присоединении бактериальной флоры возникает нейтрофильный лейкоцитоз. При оценке уровня иммуноглобулинов наблюдаются высокие уровни общих IgE, IgG.
• Аллергические пробы. Проводятся для определения веществ, которые при контакте с кожей преддверия носа запускают аллергическую реакцию. Этот тест широко используется при истинной и профессиональной форме болезни, так как при них провоцирующий фактор часто остается неизвестным.
• Микробиологическое исследование. Дает возможность идентифицировать патогенную флору. В качестве материала для исследования применяются выделения из «серозных колодцев», мазки пораженной кожи. После получения колоний микроорганизмов в условиях лаборатории проводится определение их чувствительности к антибиотикам.
• Биопсия кожи. К цитологическому и гистологическому исследованию образцов кожи прибегают при невозможности провести дифференциальную диагностику иными методами. Зачастую биопсию проводят в дебюте экземы или при ее атипичном течении.

Лечение консервативное, включает в себя местные и системные медикаментозные средства, физиотерапевтические процедуры. Терапевтическая схема составляется индивидуально с учетом возраста пациента, сопутствующих заболеваний, формы экземы, стадии ее развития. Важную роль играет устранение или минимизация контакта с аллергенами. Дальнейшее лечение включает три категории:

• Системная фармакотерапия. На начальной стадии применяются гипосенсибилизирующие препараты, Н1-гистаминоблокаторы, «малые» транквилизаторы, нейролептики, поливитамины, НПВП, иммуностимуляторы. Для профилактики или лечения бактериальной инфекции используются антибиотики, подобранные с учетом антибиотикочувствительности. В тяжелых случаях назначаются кортикостероиды в комбинации с анаболическими гормонами.
• Местное лечение. На стадии мокнутия показаны охлаждающие примочки на основе борной кислоты или резорцина, после которых применяются топические глюкокортикостероиды и кератопластики. При бактериальной или грибковой инфекции используются местные антибактериальные или противогрибковые средства, анилиновые красители. Стимуляцию отторжения корок и борьбу с шелушением проводят при помощи интраназальных тампонов с облепиховым или растительным маслом.
• Физиотерапия. Назначается после купирования острого процесса или при лечении хронической экземы. Широко используются УВЧ-терапия, гелий-неоновый лазер, акупунктура. Для борьбы с индурацией и лихенификациями применяются аппликации с парафином, озокеритом, лечебными грязями. В редких случаях прибегают к рентгенотерапии. Эффективным считается санаторно-курортное лечение в прибрежных регионах.

Прогноз для жизни при экземе преддверия носа благоприятный, для здоровья – сомнительный, зависит от возможности прекратить контракт больного с провоцирующими факторами, корректировать имеющиеся системные нарушения. В зависимости от клинической формы болезни и эффективности подобранной схемы лечения выздоровление или полная клиническая ремиссия наступают к концу 3 недели. К профилактическим мероприятиям относятся предотвращение контракта с аллергенами, сведение к минимуму или полный отказ от использования косметических средств, адекватное своевременное лечение сопутствующих нозологий, укрепление общих защитных сил организма.