Перистомальный дерматит

Кожные перистомальные осложнения являются наиболее распространенными дерматологическими проблемами у стомированных пациентов. С местными кожными осложнениями сталкиваются 36-73% носителей стомы. Перистомальный дерматит возникает примерно у 2/3 всех пациентов с кишечной стомой. Кожные осложнения негативно влияют на качество жизни больного, увеличивая продолжительность пребывания в стационаре и частоту повторных госпитализаций, что делает их актуальной проблемой для современной дерматологии и колопроктологии.

Перистоматльный дерматит обычно возникает в результате раздражающего воздействия на кожу кишечных выделений или мочи. Он может развиться в любое время, но его частота наиболее высока в первые 1,5 месяца после операции. Данное осложнение встречается у пациентов с илеостомой, колостомой, уростомой, а также гастростомой, трахеостомой. Основными этиофакторами перистомального дерматита выступают:

1. Нарушение хирургической техники наложения стомы. Наиболее значимым фактором данной группы является низкое выведение стомы (слишком близко к коже), что нередко приводит к ее втягиванию. Раздражению кожи кишечными выделениями также способствует неправильное расположение стомы (на линии пояса пациента, в глубоких складках кожи, вблизи шрамов и костных выступов).
2. Нарушение правил ухода за стомой. К развитию перистомального дерматита может приводить негерметичность калоприемника, повторное/грубое удаление фиксирующих пластырей, слишком интенсивное очищение кожи вокруг стомы, несвоевременная смена калоприемника. Дополнительную механическую травму наносит давление, трение или смещение стомических приспособлений, агрессивное бритье перистомальной кожи.
3. Особенности организма. У пациентов с чувствительной кожей, склонных к развитию аллергических реакций, возникновению перистомального дерматита может способствовать использование определенных паст-герметиков, присыпок, лосьонов, защитных колец, пластмассовых зажимов, контактирующих с кожей. Подтекание кишечного содержимого и раздражение кожи может быть обусловлено наличием у больного жидкого стула.

Факторы риска

Кожные перистомальные осложнения развиваются у 57% пациентов после илеостомии, 48% - после уростомии и 35% после колостомии. Женский пол является независимым фактором развития перистомального дерматита – женщины страдают им в 1,35 раз чаще, чем мужчины. Другие факторы риска включают:

• эндокринные заболевания: ожирение, сахарный, диабет;
• наличие у пациента других осложнений: параколостомической грыжи, эвагинации, ретракции, свищей;
• наличие дерматологических заболеваний (псориаза, атопического дерматита, экземы);
• тип операции;
• экстренные операции, отсутствие предварительной маркировки места расположения стомы;
• послеоперационная химио-/радиотерапия, терапия кортикостероидами, антибиотиками.

Стома представляет собой искусственное отверстие между мочевым/пищеварительным трактом пациента и кожей, обеспечивающее выведение мочи и фекалий из организма. Перистомальный дерматит чаще всего вызывается длительным и/или постоянным воздействием на кожу в области перистомы раздражающих выделений ⎼ жидкого стула и урины.

Основными агрессивными факторами, присутствующими в каловом содержимом, являются протеолитические ферменты. Они вызывают изменение защитных механизмов кожи, что приводит к раздражению, мацерации, образованию эрозий. У пациентов с уростомами щелочной pH мочи увеличивает риск воспаления кожного покрова из-за отложений кристаллов фосфатов и мочевой кислоты.

Дополнительными факторами выступают длительное воздействие выделений, механическое повреждение окружающей кожи при неправильном уходе, реакции гиперчувствительности. В результате нарушения кожного барьера в области перистомы легко возникают вторичные бактериальные и грибковые инфекции.

Перистомальный дерматит

Наиболее распространенные формы перистомального дерматита включают:

• аллергический контактный дерматит – местная реакция, связанная с повышенной чувствительностью к используемым системам, аксессуарам или средствам ухода за кожей;
• ирритантный контактный дерматит ⎼ воспалительная реакция, вызванная раздражающим действием различных выделений (кала, мочи, пота, раневого экссудата);
• механический (травматический) дерматит ⎼ повреждение кожи, связанное с трением, давлением, использованием абразивных методов очищения кожи перистомы;
• хронический папилломатозный дерматит (псевдоверрукозные перистомальные поражения) – утолщение эпидермиса, развивающееся в результате хронического раздражения кожи перистомы.

Для оценки кожи перистомальной области используется классификация SACS, которая выделяет 5 типов кожных перистомальных поражений:

1. Гиперемический ⎼ перистомальная эритема без мацерации.
2. Эрозивный – поверхностный мокнущий дефект кожи, не распространяющийся на подкожную клетчатку.
3. Язвенный – глубокий дефект, захватывающий подкожную клетчатку.
4. Язвенно-фибринозный/некротический – поражение кожи на всю толщу с образованием участков некроза.
5. Пролиферативный – образование на коже перистомы участков гиперплазии, гранулем, отложений кристаллов.

При аллергическом поражении на коже перистомы присутствует четко выраженная гиперемия, контуры которой ограничены площадью контакта с аллергеном. Как правило, воспалительные изменения сопровождаются интенсивным зудом, жжением, иногда – сухостью кожи. Могут определяться пузырьки, из которых выделяется серозная жидкость, кровоточащие эрозии, болезненные корки.

Перистомальный ирритантный дерматит характеризуется эритемой, отеком, мацерацией кожи. Иногда определяются папулы, везикулы, мокнущие эрозии с потерей эпидермиса. Область повреждения резко болезненна при прикосновении или контакте с выделениями.

Механический перистомальный дерматит различается по тяжести и глубине повреждения тканей. При осмотре определяются гиперемированные участки с неровными границами, которые могут быть изъязвленными и болезненными.

Поражения при папилломатозном дерматите представляют собой участки утолщенного эпидермиса с узелками, бородавчатыми папулами белого, серого или красновато-коричневого цвета. Образования могут иметь вид серой пленки или налета на коже. Они могут становиться болезненными, эрозированными, легко кровоточить. Псевдоверрукозные поражения чаще наблюдаются у пациентов с уростомами, кожа вокруг которых хронически подвергается воздействию выделяющейся мочи.

Перистомальный дерматит оказывает негативное влияние на качество жизни стомированных пациентов, снижает их социальную активность, способствует развитию тревоги и депрессии. На фоне дерматита могут развиваться кожные инфекции, такие как перистомальный кандидоз и фолликулит. У пациентов с ВЗК описаны случаи тяжелой гангренозной перистомальной пиодермии. Механический дерматит может послужить основой для образования пролежневой язвы. Под дерматологические перистомальные осложнения могут маскироваться злокачественные новообразования перистомы.

Кожные осложнения диагностируют в ходе осмотра перистомальной области врачом-дерматологом или колопроктологом. При осмотре оценивают окраску кожных покровов, характер и степень их изменений. Уточняют время появления симптомов, их связь с воздействием различных факторов (подтеканием кишечного содержимого, началом использования новых уходовых средств, механическим раздражением, обострением кожных заболеваний).

С помощью стандартизированной DET-шкалы оценивают состояние перистомальной области по следующим показателям: изменение цвета кожи, наличие эрозий и гиперплазии эпителия. Степень изменений оценивают в баллах (от 1 до 3) за площадь и тяжесть поражения.

Для определения причины перистомального дерматита проводят посев с кожи на микробную флору и кандиды, аллергопробы. При псевдоверрукозных изменениях иногда требуется проведение биопсии тканей.

Обучение уходу за кишечной стомой

В основе ликвидации кожных осложнений лежит консервативная тактика, основанная на подборе оптимальных средств (калоприемников, гигиенической продукции) и обучении пациента правильному уходу за кишечным свищом.

Местный уход включает предварительную обработку неповрежденной кожи спирт- или йодсодержащими препаратами, орошение мокнущей поверхности водными растворами антисептиков, использование абсорбирующих порошков и гидроколлоидных адгезивов для фиксации.

При аллергическом дерматите производят замену средств ухода на гипоаллергенные, используют топические кортикостероиды, системные антигистаминные препараты. Грибковые инфекции устраняют с помощью антифунгицидных мазей и аэрозолей. В некоторых случаях может потребоваться хирургическая реконструкция стомы.

Правильная стоматерапия позволяет добиться регресса проявлений перистомального дерматита. Однако при сохранении погрешностей в уходе или факторов риска возможен рецидив симптомов.

В дальнейшем важно придерживаться правил ухода за стомой, выполнять все рекомендации специалистов. Следует избегать раздражения окружающей кожи агрессивными средствами, использовать герметичные системы во избежание протечек, тщательно подбирать гипоаллергенные материалы, с осторожностью удалять пластырь. Тщательный мониторинг веса и коррекция сопутствующих заболеваний имеют решающее значение для минимизации риска перистомального дерматита.