Порокератоз

Порокератоз – редкая кожная болезнь, истинная распространенность которой не установлена ввиду небольшого числа наблюдений. Впервые она описана в 1893 г. итальянским дерматологом Мибелли, в честь которого назван один из клинических вариантов дерматоза. Генетические основы патологии определены в 2000 г. Заболевание чаще всего манифестирует в возрасте 40-60 лет, с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин. Сложности в лечении и риск злокачественной трансформации очагов объясняют, почему порокератоз не теряет актуальности в практической дерматологии.

Дерматоз относится к группе генетически детерминированных заболеваний, которые возникают при мутации генов, кодирующих определенные ферменты. На сегодня описаны случаи болезни, вызванные патологиями энзимов мевалонаткиназы (MVK), мевалонатдекарбоксилазы (MVD), фарнезилдифосфатсинтетазы (PDPS), фосфомевалонаткиназы (PMVK). Известно множество вариантов мутаций, которые наследуются по аутосомно-доминантному пути или возникают спорадически.

Порокератоз – заболевание с неполной пенетрантностью. Для реализации генной мутации необходимо влияние фоновых и пусковых факторов внешней среды, патологические изменения в организме. Развитие дерматоза связывают с такими воздействиями:

• Физические факторы. Основными триггерами нарушений кератинизации называют избыточное ультрафиолетовое облучение, лучевую терапию, PUVA-терапию ­– лечение с применением фотоактивных препаратов и УФ-облучения.
• Иммуносупрессия. Заболевание возникает у 1-11% реципиентов при трансплантации органов и костного мозга, зачастую наблюдается при онкогематологических заболеваниях, иммунодефицитах на фоне врожденных нарушений или ВИЧ-инфекции.
• Сопутствующие болезни. Повышенная частота порокератоза регистрируется среди пациентов с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями печени, системными болезнями соединительной ткани.
• Прием лекарств. Риск развития дерматоза повышается при длительном лечении системными глюкокортикостероидами, некоторыми видами цитостатиков, препаратами на основе моноклональных антител.

Механизм развития патологии пока точно не установлен. Клинические проявления порокератоза связывают с нарушением дифференцировки эпидермальных клеток кожи, которое обусловлено генными мутациями и сбоями в биохимических процессах. Ферменты, которые отвечают за метаболизм мевалоновой кислоты, активно экспрессируются в эпидермисе, поэтому их мутации вызывают избыточное накопление роговых чешуек и укрепление связей между ними.

При патоморфологическом исследовании кожи определяется характерный признак – «роговая пластинка», которая выполнена в виде столбика плотно прилегающих друг к другу паракератотических клеток. При порокератозе также присутствуют характерные дерматоскопические признаки: кератиновый ободок (тонкая чешуйчатая граница элементов дерматоза), сосудистые структуры точечной, гломерулярной или линейно-неправильной формы, несосудистые структуры (чешуйки, пигментация).

Порокератоз

Заболевание систематизируют по особенностям локализации и внешнему виду кожных элементов. В современной дерматологии все случаи патологии подразделяются на 3 группы:

• Бляшечный порокератоз Мибелли. Классическая разновидность болезни, которая передается по аутосомно-доминантному механизму и в 2 раза чаще встречается у мужчин. Большинство случаев заболевания манифестируют в раннем детском возрасте, второй пик диагностики – пожилой возраст.
• Диссеминированный порокератоз. Патология характеризуется распространенным поражением кожи на теле, чаще встречается у женщин в возрасте 30-50 лет. По этиопатогенезу кератоз подразделяется на поверхностный актинический, эруптивный папулезный, поверхностный неактинический и ретикулярный.
• Локализованный порокератоз. Редко встречающиеся формы заболевания, для которых характерно поражение определенных зон тела. Из этой группы наиболее изучен линейный порокератоз. Иногда диагностируют ладонно-подошвенный, лицевой, аногенитальный и другие формы кератоза.

Диссеминированный актинический порокератоз

Такой вариант заболевания наиболее распространен во врачебной практике и составляет свыше 56% всех случаев порокератоза. Болезнь связана с воздействием ультрафиолета и преимущественно манифестирует у людей среднего возраста. Дерматоз проявляется в виде множественных кольцевых папул диметром 5-8 мм, которые окружены роговым венчиком. Элементы имеют розовый, красный или красно-коричневый цвет, более темные края, по сравнению с центральной зоной.

Сыпь при актиническом поверхностном порокератозе располагается симметрично. Чаще всего она затрагивает кожу спины и разгибательных поверхностей конечностей. У 15% пациентов очаги возникают на лице. Более двух третей случаев протекают бессимптомно и беспокоят больных только вследствие косметического дефекта. Намного реже высыпания сопровождаются зудом и жжением. Ухудшение состояния наблюдается в жаркое время года при частом пребывании на солнце.

Порокератоз Мибелли

Классический вариант заболевания занимает второе место по частоте встречаемости. На коже возникает одна крупная бляшка, которая имеет шершавую неоднородную поверхность. В центре наблюдается атрофия кожи, а по краю расположен возвышающийся роговой венчик, который сопровождается шелушениями. У большинства людей возникает единичный элемент на туловище или конечностях, который склонен к росту до 5-20 см в диаметре.

Линейный (зостериформный) порокератоз

Заболевание характеризуется несколькими небольшими бляшками, которые по внешнему виду напоминают проявления классического порокератоза Мибелли. Главное отличие линейной формы – расположение высыпаний по линиям Захарьина-Геда. Дерматоз может поражать кожу туловища и конечностей, количество элементов значительно варьирует. Как и предыдущие клинические варианты, патология не имеет значимых субъективных симптомов.

Диссеминированный эруптивный порокератоз

Вариант Респиги по симптоматике схож с проявлениями актинического кератоза, но отличается от него более крупными очагами (2-4 см в диаметре) и отсутствием привязки к открытым участкам тела. Высыпания при эруптивном порокератозе имеют четкие полициклические границы, тонкий роговой венчик. В центре кожа гладкая, слегка западающая по отношению к окружающим неизмененным тканям.

Ладонно-подошвенный порокератоз

Редкая форма заболевания в основном встречается у подростков, чаще поражает юношей, чем девушек. Сначала характерные элементы порокератоза возникают только на подошвах и ладонях. Спустя время они могут распространяться на другие зоны тела, но вторичные высыпания имеют менее выраженные признаки кератоза. Ладонно-подошвенная форма отличается от других вариантов кератоза наличием зуда и болезненности в области поражения.

Все виды порокератоза относят к предраковым заболеваниям, поскольку клетки очагов нарушенной кератинизации склонны к злокачественной трансформации. Риск развития немеланомной онкопатологии кожи составляет 6,9-30%. Чаще всего болезнь осложняется плоскоклеточной и базальноклеточной карциномой, которые имеют единичный характер и в основном располагаются на коже конечностей.

Пациентам с жалобами на ороговевающие бляшки и пятна на коже требуется консультация врача-дерматолога. При классическом расположении и морфологии элементов предварительный диагноз устанавливают уже по результатам осмотра. Большое внимание уделяют сбору семейного анамнеза, чтобы выяснить возможность наследственного порокератоза. Уточняющую диагностику проводят по результатам исследований:

• Дерматоскопия. Во время прицельного осмотра кожи определяют тонкую границу элементов с чешуйками по периферии, мелкие серо-коричневые точки и участки гиперпигментации, зоны кожной атрофии в центре элементов. Зачастую обнаруживают периферическую васкуляризацию и другие аномалии поверхностной капиллярной сети.
• Биопсия кожи. Патогномоничным признаком порокератоза служат перпендикулярные роговые пластины, которые замещают зернистый слой эпидермиса, и паракератотические «колонны» в роговом слое. Также определяют локальный акантоз, гиперкератоз, вакуольную дистрофию мальпигиева слоя.

Дифференциальная диагностика

Порокератотические элементы необходимо отличать от проявлений дискоидной красной волчанки, актинического кератоза, амилоидного лихена. Единичные очаги при порокератозе Мибелли дифференцируют с веррукозным невусом, бородавкой, кожным рогом. Дифференциальная диагностика также проводится с более распространенными видами дерматозов: микозами, кольцевидным псориазом, контактным дерматитом, некоторыми видами микробной экземы.

Дерматоскопия

Терапия подбирается индивидуально с учетом вида заболевания, степени тяжести и наличия субъективных симптомов. Международные стандарты лечения порокератозов пока не разработаны ввиду редкости болезни и сложности ее этиопатогенеза. Врачебные мероприятия направлены на уменьшение выраженности кожных очагов, улучшение внешнего вида пациентов. Наибольшую эффективность показывают такие методики:

• Наружная терапия. Для обработки элементов порокератоза используют кремы с топическими ретиноидами, глюкокортикостероидами, местными цитостатическими препаратами (5-фторурацил), иммуномодуляторами (имиквимод). При актинической форме обязательно применяют кремы-фотопротекторы в течение всего года.
• Системная фармакотерапия. Наиболее изучено действие пероральных ретиноидов, которые нормализуют процессы кератинизации, уменьшают выраженность кожных очагов и препятствуют их росту.
• Физические методы. Для удаления единичных элементов на открытых участках кожи, которые доставляют пациенту серьезное беспокойство, применяют лазерную терапию, электрокоагуляцию, криотерапию, лучевую терапию Гренца.
• Хирургическое вмешательство. При отсутствии эффекта от местной терапии и выраженных субъективных симптомах порокератоза возможно оперативное удаление очагов. Однако процедура имеет высокую травматичность, не назначается при генерализованных вариантах болезни.

Прогноз сомнительный ввиду значимого снижения качества жизни пациента, высокой вероятности малигнизации очагов. Для снижения отдаленных рисков онкопатологии больные находятся под диспансерным наблюдением у дерматоонколога. Учитывая мультифакториальность и неясный патогенез порокератоза, эффективные меры профилактики отсутствуют. Рекомендовано ограничить пребывание на солнце в опасные часы, вовремя лечить заболевания, сопровождающиеся иммуносупрессией.