Подногтевая меланома (Акрально-лентигинозная меланома)

Число случаев подногтевой меланомы, диагностируемых в России, составляет 170 в год. У представителей монголоидной и негроидной рас риск развития заболевания выше по сравнению европейцами на 40%. Средний возраст пациентов, у которых выявляется подногтевая меланома, составляет 67±1 год для женщин и 63±3 для мужчин. Правильный диагноз на ранней стадии заболевания при обращении к дерматоонкологу выставляется примерно 3% пациентов. Показатель 5-летней выживаемости в случае начала лечения на первой стадии составляет 74%, на второй – 43%. В 40% случаев выявляются беспигментные образования, что затрудняет диагностику.

Особенностью акрально-лентигинозной формы меланомы является тот факт, что ее развитие провоцирует не ультрафиолетовое излучение, а другие неблагоприятные внешние воздействия. Анализ многочисленных клинических наблюдений не выявил связи подногтевой меланомы с избыточной инсоляцией. К числу причин развития патологии можно отнести:

• Механические повреждения. У трети пациентов в анамнезе имеется травма ногтевой фаланги. Чаще поражаются большие пальцы ног, большой и указательный пальцы рабочей руки. «Запустить» опухолевый рост могут косметические и хирургические вмешательства, которые выполняются при заболеваниях ногтей.
• Физические и химические воздействия. Первостепенное значение в развитии подногтевой меланомы играют обморожения и ожоги. Причиной рецидива часто становится попытка удалить новообразование лазером. У 7,5% пациентов установлен длительный контакт с агрессивными химическими и радиоактивными веществами в прошлом (профессиональные вредности).
• Наследственная предрасположенность. Генетические дефекты, которые могут приводить к развитию меланомы, выявляются у 5-14% больных. Нарушения, лежащие в основе развития семейной меланомы, затрагивают гены регуляции клеточного цикла СDКN2А и СDК4, ген гомеостаза меланоцитов МIТF, ряд низкопенетрантных генов, например, МС1R.

В 20% случаев меланома развивается на фоне имеющихся врожденных или приобретенных сложных, пограничных, интрадермальных, голубых невусов. К числу предрасполагающих факторов у представителей европеоидной расы относится светлый фототип кожи, рыжие волосы, наличие веснушек, множественные диспластические невусы. У азиатов и африканцев подногтевая локализация образования составляет 50% всех случаев меланомы, у европейцев этот показатель равен 2%.

Запускает развитие подногтевой меланомы целый спектр активирующих мутаций, хромосомных нарушений, возникающих последовательно. В патологический процесс вовлечены гены-супрессоры и онкогены. Вероятность повреждения хромосом и отдельных генов увеличивается под воздействием радиации, агрессивных химических соединений, хронической травматизации тканей.

На молекулярном уровне изменения в первую очередь затрагивают экспрессию компонентов системы активации плазминогена, активность ростовых факторов. На разных стадиях опухолевого процесса изменяются концентрации инсулиноподобного фактора роста, фактора роста эндотелия, фибробластов, трансформирующего фактора роста, увеличивается количество рецепторов к этим биологически активным веществам.

Нарушения выявляются как в самом опухолевом узле, так и в перифокальных тканях, что свидетельствует о вовлеченности в патогенез окружающих структур, метаболической нестабильности клеток кожи, расположенных по периферии новообразования. Наличие метаболически измененной опухолевой области определяет объем хирургической операции.

В онкодерматологии разработано и используется несколько классификаций, которые учитывают гистологическое строение опухолевого узла, число делящихся клеток и другие параметры. Классификация по А. Бреслоу основана на толщине новообразования в миллиметрах. Уровень проникновения по Кларку включает пять степеней инвазии меланомы ногтевого ложа в структуры кожи:

• Первая. Малигнизированные клетки расположены в эпидермисе и не распространяются глубже базальной мембраны. Это наиболее благоприятная в плане прогноза выздоровления форма подногтевого опухолевого узла, так как метастазов на этом этапе еще не бывает.
• Вторая. Раковые клетки проникают в верхние слои сосочкового слоя дермы. Базальная мембрана разрушается. Опухолевый узел становится достаточно большим для его визуального выявления.
• Третья. Измененные меланоциты заполняют весь сосочковый слой дермы, но в сетчатом еще не выявляются.
• Четвертая. Новообразование прорастает в сетчатый слой дермы.
• Пятая. Инвазивный рост меланомы наблюдается в подкожной жировой клетчатке. Атипичные клетки активно распространяются лимфогенным и гематогенным путем.

Растущая раковая опухоль оказывает негативное влияние на весь организм. Изменение работы иммунной системы, выраженная интоксикация, деструкция опухолевого узла и тканей, его окружающих, приводит к появлению целого комплекса местных и системных проявлений.

Локальные изменения

Новообразование имеет вид полоски черного или темно-коричневого цвета, которая занимает более 1/3 ширины ногтевой пластины. Цвет полоски неоднородный. В 30% случаев выявляется симптом Хатчинсона – распространение пигментации на ногтевой валик, кожу фаланги у свободного края ногтя. Примерно в половине наблюдений в подногтевой зоне развиваются беспигментные меланомы, которые в течение длительного времени остаются незамеченными. В этом случае первыми симптомами заболевания являются признаки дистрофии и деформация ногтя.

Ногтевая пластинка пораженного пальца теряет блеск, истончается, становится хрупкой, легко расслаивается. По мере увеличения ракового узла в объеме ноготь растрескивается. Под ним находится бугристая поверхность бурого или черного цвета, которая внешне напоминает грануляционную ткань и легко кровоточит. Цвет новообразования может быть неоднородным за счет содержания более темных вкраплений.

Инвазивный рост приводит к распространению опухоли из подногтевой области на кисть или стопу, прорастанию костей и мягких тканей фаланг. Это провоцирует появление болей разной степени интенсивности. Болевой синдром часто затрудняет передвижение больных, которые не могут опереться на пораженную конечность. В некоторых случаях в области первичного опухолевого очага отмечается чувство распирания, зуд и жжение.

Системные проявления

По мере прогрессирования онкологического заболевания, нарушается общее самочувствие пациента. Нарастает общая слабость, отмечается беспричинная потеря веса, часто наблюдается стойкое повышение температуры тела. Скорость прогрессирования заболевания разнится в широких пределах, однако уже спустя год после выявления первых симптомов пациент может стать некурабельным в связи с активным метастазированием опухоли. Описаны случаи, когда первичная меланома подвергалась обратному развитию, а клинические проявления были обусловлены имеющимися регионарными и отдаленными метастазами.

Опухоль отличается непредсказуемым течением. Хирургическое удаление инвазивной меланомы не гарантирует отсутствие рецидивов или метастатических очагов. Метастазирует меланома чаще в легкие и печень, ее метастазы по степени злокачественности часто значительно превосходят первичный опухолевый узел. Нарушение обмена веществ при запущенных формах заболевания приводит к развитию раковой кахексии.

Хирургическое лечение новообразования подногтевой области предполагает удаление фаланги или всего пораженного пальца. В результате формируется значимый, заметный для окружающих дефект, наблюдается частичная утрата функциональности кисти или стопы. В 5% случаев объем операции на ноге приходится расширить до плоскостной резекции плюсны. При культях переднего отдела стопы опорность оперированной конечности снижается в среднем на 60%, что создает дополнительную нагрузку на все отделы опорно-двигательной системы.

Подногтевая меланома является опухолью визуальной локализации. Однако ранняя диагностика затрудняется внешним сходством злокачественного новообразования с гематомой, подногтевым невусом, кавернозной тромбированной гемангиомой. Поставить верный диагноз позволяет комплексный анализ данных, полученных в ходе всестороннего обследования пациента. Перечень физикальных, лабораторных и инструментальных тестов при подозрении на меланому включает:

• Общий осмотр. В большинстве случаев пациенты с изменениями ногтей обращаются к врачу-дерматологу, который производит сбор анамнеза, выполняет дерматоскопию, проверяет состояние регионарных лимфоузлов. Он же назначает первичное обследование и рекомендует консультацию онколога.
• Эпилюминесцентная микроскопия. Новообразование кожи исследуется при помощи дерматоскопа в специальной иммерсионной среде, в которой роговой слой эпидермиса становится прозрачным. Метод позволяет с высокой долей вероятности отличить злокачественное новообразование от доброкачественного.
• Ультразвуковое исследование. Объем исследования определяется клинической картиной заболевания. Для выявления локальных метастазов назначается УЗИ регионарных лимфоузлов. При наличии симптомов со стороны внутренних органов выполняется УЗИ брюшной полости и малого таза. Сонография мягких тканей может быть назначена для установления количества и размера метастатических очагов.
• Гистологическое исследование. Целостность опухоли нельзя нарушать, так как это может привести к быстрому распространению малигнизированных клеток по организму. При наличии дефектов ногтевой пластинки берут мазки или отпечатки. Также может выполняться пункция лимфатического узла с целью выявления его микрометастатического поражения.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Эти методы медицинской визуализации целесообразно применять в случаях, когда ультразвуковое исследование неинформативно. МРТ стоп и кистей рук с контрастированием позволяет определить объем пораженной области. КТ грудной клетки показано пациентам с подозрением на метастатическое поражение.

Онкологический больной в течение всей своей жизни должен находиться под медицинским наблюдением, получать лечение, соответствующее стадии заболевания. Врачебная тактика определяется объемом первичного опухолевого узла, наличием метастазов, сопутствующей патологии. Ряд отличий имеет терапия рецидива рака.

Консервативная терапия

Особенностью меланомы является ее слабая чувствительность к лучевому и химиотерапевтическому воздействию, поэтому ведущая роль принадлежит хирургическому методу лечения. Лучевая терапия назначается в двух случаях: облучение рубца после удаления рецидива опухоли и воздействие на область расположения первичного узла для предотвращения транзитных метастазов.

Химиотерапия в зависимости от степени распространения малигнизированных клеток может быть регионарной или системной. Для ее проведения используются такие препараты как дакарбазин, ломустин, тамоксифен и проч. Разные протоколы предполагают проведение адъювантной и неадъювантной химиотерапии. Как правило, химиотерапевтические препараты применяются в послеоперационном периоде с целью снижения вероятности рецидива, уничтожения малигнизированных клеток, которые могут находиться в лимфатической системе и кровеносном русле.

Назначение химиотерапевтического лечения до операции позволяет уменьшить размеры опухоли, что создает оптимальные условия для успешного хирургического иссечения новообразования. Гистологическое исследование удаленных тканей дает возможность специалистам оценить степень лекарственного патоморфоза, т. е. чувствительность малигнизированных клеток к действию противоопухолевых препаратов.

Хирургическое лечение

Выявление подногтевой меланомы является показанием для радикальной операции. Мнения практикующих хирургов-онкологов относительно объема операции расходятся. До недавнего времени считалось, что чем выше выполнена ампутация, тем меньше вероятность рецидива, поэтому проводилась экзартикуляция всего пальца в плюсне- или пястно-фаланговом суставе.

В настоящее время на примере ряда исследований было показано, что 5-летняя выживаемость больных после ампутации дистальной и средней фаланг такая же, как у пациентов после экзартикуляции всего пальца, при этом степень нарушения функции конечности меньше. Наиболее предпочтительной является ампутация на уровне средней фаланги пораженного пальца.

Экспериментальное лечение

В стадии изучения находятся два метода: иммунотерапия после иссечения новообразования и генная терапия заболевания. Назначение интерферона-альфа, гранулоцитарномакрофагального колониестимулирующего фактора, интерлейкина-2 в максимально переносимых дозах повышает общую выживаемость пациентов, способствует удлинению безрецидивного периода. Генная терапия предполагает внедрение в опухолевые ткани супрессоров генов р53 и р16INK4а с целью инактивации патологического сигнального пути, приводящего к переходу клеток на инвазивный рост.

После проведенного лечения рецидивы наблюдаются у 60% пациентов. Прогнозируемая продолжительность жизни пациентов с диссеминированной формой подногтевой меланомы составляет в среднем 6-8 месяцев. Радикальная операция не улучшает прогноз при наличии метастазов. Химиотерапевтическое лечение эффективно в 15-20% случаев. Достичь выздоровления удается только при раннем выявлении патологии.

Все профилактические мероприятия делятся на две группы: первичные и вторичные. Первичная профилактика включает проведение генетического обследования у пациентов с семейной меланомой, ограничение воздействия раздражающих химических веществ, защиту конечностей от травм. Вторичная предполагает наблюдение за имеющимися невусами и своевременное их иссечение. Не допускается травмирование родимых пятен, чтобы не спровоцировать злокачественное перерождение образования.