Варфариновый некроз

История изучения варфаринового некроза насчитывает свыше 80 лет, причинно-следственная связь между омертвением мягких тканей и приемом антикоагулянтов была установлена в конце 1950-х годов. Хотя некроз имеет название «варфариновый», аналогичные изменения возможны при пероральном приеме любых медикаментов из группы антагонистов витамина К (АВК). Частота осложнения варьирует от 0,01% до 0,1% среди всех пациентов, которые проходят лечение варфарином. В 75% случаев патология развивается у женщин, существенных возрастных различий среди заболевших не обнаружено.

Варфарин — один из самых известных антикоагулянтов, который относится к группе АВК. Он постепенно угнетает активность факторов свертывания, которые зависят от наличия витамина К, благодаря чему снижает риск тромбообразования и тромбоэмболических осложнений. Терапевтические дозировки препарата угнетают концентрацию активных форм коагулянтов в среднем на 30-50%. Максимальный эффект развивается спустя 3-4 дня применения.

Появление варфаринового некроза не зависит от дозы лекарства. Главным фактором риска называют врожденную или приобретенную тромбофилию, обусловленную дефицитом протеинов S и С, аномалиями генов протромбина и фактора V (мутация Лейдена). Риск поражения кожи возрастает при гепарин-индуцированной тромбоцитопении, антифосфолипидном синдроме. В развитии поздних случаев некроза не исключена роль негативных лекарственных взаимодействий при полипрагмазии.

Несмотря на многолетние исследования варфаринового некроза, точные механизмы его развития пока не установлены. Большинство исследователей сходятся во мнении, что кожные изменения обусловлены резким снижением уровня витамин К-зависимых компонентов свертывания крови, к которым относят факторы II, VII, IX и X. Важное значение имеет уменьшение количества протеинов C и S, обладающих антикоагулянтными свойствами.

Вышеназванные факторы имеют разные периоды полураспада, поэтому при приеме варфарина усиливается дисбаланс между свертывающей и противосвертывающей системами крови. На начальном этапе преобладает состояние гиперкоагуляции, которое сопровождается множественными тромбозами в капиллярах дермы. Расстройство кровоснабжения на фоне существующих нарушений, ставших причиной приема антикоагулянтов, вызывает локальные некрозы кожи и подлежащих мягких тканей.

Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций

Вам исполнилось 18 лет?

да

нет

Варфариновый некроз кожи

Большинство случаев некроза кожи развивается в течение первых 10 суток антикоагулянтной терапии, пик диагностики приходится на период с 3 по 6 день приема АВК. Помимо классических вариантов, в клинической гематологии описаны атипичные формы отсроченного некроза, который развивается спустя несколько месяцев после старта лечения. Самый поздний случай, имеющий достоверную связь с действием варфарина, зарегистрирован спустя 15 лет после начала применения лекарства.

Осложнение варфаринотерапии начинается с отечности, покраснения и болезненности зон кожи, на которых в будущем возникнут характерные признаки некроза. Сначала на теле появляется одна или несколько красных бляшек, которые имеют четкие границы и плотную консистенцию. Довольно быстро они превращаются в некротические очаги черного или фиолетового цвета, на поверхности которых формируются геморрагические пузыри, язвы и струпья.

Некротические очаги располагаются на животе, ягодицах и бедрах – зонах тела, которые имеют большой объем подкожной клетчатки. У женщин зачастую поражаются молочные железы. Признаки патологии также могут затрагивать кожные покровы голени и предплечья, другие локализации встречаются крайне редко. У 30% пациентов варфариновый некроз проявляется множественными и асимметричными участками омертвения, которые одновременно возникают на туловище и конечностях.

Участки варфаринового некроза характеризуются глубоким поражением тканей, которое обуславливает сильный болевой синдром и медленное заживление. Длительное время в очагах сохраняются нарушения микроциркуляции и трофики тканей, на месте отмерших тканей формируются грубые неэстетичные рубцы. После прекращения приема препарата не происходит резкого улучшения, как при других лекарственно-индуцированных осложнениях, что осложняет подбор терапии.

Еще одним опасным осложнением некроза после варфаринотерапии называют присоединение вторичной бактериальной инфекции. Это происходит при несоблюдении стерильности во время ухода за ранами дома или в стационаре. На пораженных участках кожи возникают обширные очаги воспаления и гнойного расплавления тканей. Позднее начало лечения и неправильный подбор антибиотиков могут стать причиной генерализации инфекции с развитием сепсиса и септикопиемии.

Обследование пациента с подозрением на варфариновый некроз проводит врач-гематолог или другой профильный специалист, который назначил антикоагулянтную терапию. По показаниям к диагностике подключают хирурга. Решающее значение имеет детальный сбор жалоб и анамнеза заболевания, чтобы определить связь симптоматики с приемом препаратов АВК. В дополнение к клиническим методам назначаются следующие виды исследований:

• Коагулограмма. При стандартной оценке активности свертывающей системы крови определяется увеличение протромбинового времени, угнетение фибринолитической активности. Для получения полной картины заболевания дополнительно проводят анализы на специфические белки C и S, факторы свертывания, для активации которых необходимо участие витамина К.
• Биохимическое исследование крови. У большинства пациентов определяют умеренное повышение общего билирубина за счет непрямой фракции, увеличение уровня мочевины и креатинина, что отражает неспецифические проблемы в обмене веществ и работе системы крови. Также характерно возрастание концентрации С-реактивного белка.
• УЗДГ сосудов. Ультразвуковая визуализация используется при некрозе верхних или нижних конечностей. Диагностика необходима для исключения тромбозов, при которых также наблюдаются признаки циркуляторных и трофических нарушений. Сонография обязательно назначается больным с сопутствующим варикозным расширением вен, постфлебэктомическим синдромом.

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза необходимо исключить осложнения гепариновой терапии, которые характеризуются геморрагической сыпью и локальным омертвением тканей. Решающую роль играет сбор анамнеза и оценка схемы антикоагулянтной терапии, применяемой у пациента. В спорных случаях дифференциальная диагностика проводится с тромбозами, геморрагическим васкулитом, действием физических факторов (переохлаждение, электротравма, ионизирующее излучение).

Перевязка

Отказ от применения препарата АВК – первый шаг терапии. Пациентам с признаками варфаринового некроза рекомендован переход на инъекционные гепарины, которые вводятся внутривенно или подкожно. Лечение дополняют витамином К, который выступает прямым антагонистом варфарина и уменьшает его негативные эффекты. Применение концентрата протеина С в качестве патогенетической терапии имеет большие перспективы, однако сопряжено с практическими сложностями.

Дальнейшее ведение пациента проводится по классическим законам хирургии. При легком варианте поражения кожи ограничиваются антисептической обработкой и использованием стерильных повязок, чтобы не допустить вторичного инфицирования. Осложненные виды некроза требуют хирургической санации раны, удаления необратимо измененных тканей (некрэктомии), после чего продолжается местная антибактериальная и заживляющая терапия.

Отдаленные последствия зависят от глубины и размеров некротических очагов на коже. Глубокие поражения оставляют косметические дефекты, которые вызывают серьезный дискомфорт у больного, требуют проведения пластических операций для восстановления эстетики тела. Особую опасность варфариновый некроз представляет для людей с сахарным диабетом, атеросклерозом и другими патологиями, которые сопровождаются нарушениями микроциркуляции.

Чтобы снизить риск развития осложнения, необходимо правильно определять показания к назначению варфарина и оптимизировать схему его применения. Рекомендовано начинать с минимальных дозировок и постепенное увеличивать их под контролем показателей МНО крови. Особого внимания заслуживает варфаринотерапия у больных с тромбофилиями, которым разъясняют начальные признаки некроза и необходимость немедленного обращения к врачу в такой ситуации.