Синдром эутиреоидной патологии (Синдром нетиреоидных заболеваний, Синдром псевдодисфункции щитовидной железы, Синдром эутиреоидной слабости)

Эутиреоидный патологический синдром имеет несколько альтернативных названий: синдром нетиреоидных заболеваний, синдром псевдодисфункции щитовидной железы, синдром эутиреоидной слабости. Он развивается на фоне тяжелых соматических патологий при отсутствии органического поражения ЩЖ. Синдром изучается с 1968 г., когда впервые у спортсменов были обнаружены колебания тиреоидных гормонов, не связанные с дисфункцией ЩЖ или гипофиза. В зависимости от причины частота синдрома эутиреоидной патологии (СЭП) варьирует от 10 до 65%.

Эутиреоидный синдром представляет собой соматогенно обусловленные изменения концентрации тиреоидных и тиреотропного гормона (ТТГ) при отсутствии первичного поражения эндокринных желез. При СЭП нарушается метаболизм и транспорт гормонов ЩЖ, а также регуляция их секреции. Причинами данного феномена выступают следующие состояния:

• Тяжелые заболевания. Псевдодисфункция ЩЖ может развиваться при патологиях ЖКТ (язва желудка, НЯК, функциональная диспепсия, СРК), легких (пневмония, ХОБЛ, туберкулез), сердца и сосудов (инфаркт миокарда, ХСН, инсульт), суставов (ревматоидный артрит, остеоартроз), почек (терминальная ХПН), эндокринопатиях (СД 1 и 2 типов) и др. Описаны случаи эутиреоидного синдрома при инфекциях (вирусных гепатитах, СПИДе, сепсисе). СЭП возникает при наследственном эритроцитозе, гестозах у беременных.
• Лекарственная интоксикация. Тиреоидный статус может меняться под влиянием лекарственных препаратов: кортикостероидов, амиодарона, салицилатов, антикоагулянтов, диуретиков, эстрогенов, препаратов лития. Известны случаи СЭП, вызванные введением йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов.
• Травмы и стрессы. Провоцировать эутиреоидный синдром способны тяжелые черепно-мозговые травмы, кровопотеря, массивные ожоги, переохлаждение, обезвоживание, голодание. В ряде исследований указывается на роль тяжелых физических нагрузок у профессиональных спортсменов, психоэмоционального стресса, ПТСР, облучения опухолей головы и шеи в возникновении СЭП.

В группе риска по развитию синдрома эутиреоидной слабости находятся недоношенные дети, пациенты ОРИТ, больные на гемодиализе, онкологические пациенты.

Нарушение дейодирования

Механизм, лежащий в основе эутиреоидного синдрома, остается малоизученным, однако на этот счет существует несколько теорий. Одна из них исходит из того, что что трансформация Т4 в Т3 в тканях-мишенях при нетиреоидных заболеваниях нарушается вследствие снижения активности ферментов дейодиназ йодтиронинов ⎼ 1-го (D1), 2-го (D2) и 3-го типов (D3). D1 путем дейодирования способствует превращению Т4 в активный Т3 либо обратный Т3 (rT3). D2 регулирует внутриклеточный уровень биологически активного Т3 и его взаимодействие с рецепторами в тканях-мишенях. D3 производит обратный T3 из T4.

Баланс дейодиназ йодтиронинов крайне важен для поддержания нормального тиреоидного статуса. При различных критических состояниях уровни D1 и D2, как правило, снижаются, а уровень D3 повышается. Это вызывает снижение Т4 и рост rT3.

Нарушение ГГТ-регуляции

Другой механизм эутиреоидного синдрома связан с нарушением регуляции гормонов ЩЖ по линии гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы (ГГТС). Известно, что ГГТС играет важную роль в адаптации организма в ответ на стресс и экстремальные воздействия внешней среды. Тиреотропин-рилизинг-гормон гипоталамуса (тиролиберин, ТРГ) активизирует синтез тиреотропного гормона передней долей гипофиза, а ТТГ стимулирует секрецию тироксина клетками ЩЖ. Йодтиронины в свою очередь путем отрицательной обратной связи ингибируют синтез ТТГ.

В условиях краткосрочного стресса серотонин блокирует синтез ТРГ и ТТГ, а норадреналин – стимулирует. При этом йодтиронины подавляют выработку серотонина и норадреналина. При длительной стрессовой ситуации повышается секреция АКТГ и кортизола, что вызывает снижение выработки тироксина.

Дисбаланс цитокинов

Одна из теорий связывает эутиреоидный синдром с увеличением уровня цитокинов в ответ на воспаление. Доказано, что при СЭП повышается выработка интерлейкинов 1, 6, 8, ФНО-альфа, снижается синтез антивоспалительного ИЛ-10. При этом чем выше содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, тем ниже уровень Т3.

Другие механизмы

Кроме перечисленных, существуют другие механизмы, объясняющие возникновение эутиреоидного синдрома в тех или иных случаях:

• изменение экспрессии рецепторов тиреоидных гормонов при различных состояниях (повышение при ХПН, снижение – при травмах, сепсисе);
• изменение концентрации белков-переносчиков гормонов ЩЖ, в т. ч. снижение уровня тироксин-связывающего глобулина;
• СЭП – нормальная адаптивная реакция организма, позволяющая оптимизировать метаболические процессы в экстремальных условиях (например, при голодании).

Скрининг гормонов щитовидной железы

В зависимости от уровня тиреоидных и тиреотропного гормона в клинической эндокринологии различают четыре типа эутиреоидного синдрома:

• 1 тип (синдром низкого Т3). Отмечается изолированное снижение Т3 общ. на 60%, Т3 св. – на 40%. Продукция Т4 и ТТГ остается в пределах нормы. Данный вариант СЭП связан с нарушением процессов дейодирования. Встречается при кетоацидозе, ОЛЖН, ХСН, эндотоксикозе и др.
• 2 тип (синдром низкого Т4). Характеризуется одновременным снижением как тироксина (Т4), так и трийодтиронина (Т3). Обусловлен нарушением связывания гормонов ЩЖ. Прогностически самый неблагоприятный вариант. Часто выявляется при терминальной ХПН.
• 3 тип (синдром высокого Т4). Сопровождается повышением Т4 общ. и Т3 обр. Встречается у больных с патологией печени, легочным туберкулезом, вследствие приема ЛС.
• 4 тип (синдром аномалий ТТГ). Встречается в двух вариантах: снижение тиреотропина (подтип 4А) и повышение тиреотропина (подтип 4Б). Отражают реакцию гипофиза на стрессовую для организма ситуацию (инфаркт миокарда, пневмония). Могут встречаться изолированно или последовательно сменять друг друга.

Эутиреоидный синдром не имеет клинических проявлений. Признаки дисфункции ЩЖ (гипотиреоз, тиреотоксикоз) отсутствуют. Тиреоидный статус соответствует эутиреозу. На первый план выходят симптомы тяжелого системного заболевания: острого коронарного синдрома, инфекции, травмы, голодания, состояния после хирургического вмешательства и т.д.

Гормональный уровень нормализуется по мере разрешения причинного заболевания. Может потребоваться от нескольких недель до нескольких месяцев, чтобы уровень тиреоидных гормонов вернулся к норме. При этом важно помнить, что прогноз основной патологии находится в прямой зависимости от концентрации тиреоидных гормонов.

Основной целью диагностики является дифференциация эутиреоидного синдрома от истинной дисфункции ЩЖ и гипофиза. Для этого пациенты с отклонениями в содержании тиреоидных гормонов должны быть проконсультированы врачом-эндокринологом и обследованы по следующей схеме:

• Анализ гормонального статуса. Всем больным исследуют уровни ТТГ, общей и свободной фракций Т3 и Т4, T‑Uptake, титр Ат к ТПО. В зависимости от полученных значений определяют тип и тяжесть эутиреоидного синдрома. Также может потребоваться исследование интерлейкинового статуса, уровня гонадотропинов, АКТГ, кортизола.
• УЗИ щитовидной железы. Эхография позволяет определить размеры ЩЖ, выявить отсутствие либо наличие органических тиреопатий (узловых, кистозных образований, кальцинатов, диффузных изменений).

Дифференциальная диагностика

На основании совокупности полученных данных (лабораторных, инструментальных) проводится дифференциальная диагностика нетиреоидной и тиреоидной патологии. Диагнозами исключения при измененных значениях тиреоидных и тиреотропных гормонов служат:

• гипертиреоз, связанный с диффузным или узловым токсическим зобом, подострым тиреоидитом и др.;
• гипотиреоз, вызванный йододефицитом, гипоплазией ЩЖ, аутоиммунным тиреоидитом, гипопитуитаризмом и пр.

УЗИ щитовидной железы

Отношение клиницистов к необходимости медикаментозной коррекции тиреоидного дисбаланса при СЭП неоднозначно. Большинство исследований демонстрируют отсутствие положительного эффекта от назначения препаратов тиреоидных гормонов и тиреостатиков. Считается, что основные усилия должны быть направлены на терапию основного заболевания.

Тем не менее, имеются данные о благоприятных результатах применения препаратов левотироксина и трийодтиронина при эутиреоидном синдроме у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Вероятно, что решение о целесообразности заместительной гормональной терапии должно приниматься индивидуально в каждом клиническом случае с учетом множества факторов.

Эутиреоидный синдром возникает при тяжелых нетиреоидных патологиях, приводящих к функциональным сдвигам в синтезе и метаболизме гормонов ЩЖ. Сам по себе СЭП не несет угрозы для здоровья, однако является важным прогностическим фактором течения и исхода фонового заболевания: чем оно тяжелее, тем значимее тиреоидный дисбаланс. Наиболее неблагоприятным считается 2-й тип тиреоидной псевдодисфункции.

Для устранения гормональных сдвигов необходим пересмотр лекарственной терапии, интенсивное лечение причинной патологии, устранение стрессовых факторов. Пациентам с выявленным эутиреоидным синдромом показан периодический контроль гормональных показателей вплоть до их нормализации.