Глюкокортикоидный остеопороз (Глюкокортикоид-индуцированный остеопороз)

Глюкокортикостероиды (ГКС) – часто назначаемые гормональные лекарства, которые постоянно принимают 0,5% людей в возрасте до 55 лет, 1,4% – в 55-70 лет, свыше 2,4% – среди населения старше 70 лет. При длительном приеме гормонов нарушения структуры костей возникают у всех больных, выраженный остеопороз развивается в 30-50% случаев. Поскольку препараты назначаются при большом спектре заболеваний, проблема глюкокортикоидного остеопороза (ГК-ОП) актуальна в ортопедии-травматологии, ревматологии, эндокринологии, пульмонологии и других сферах медицины.

Негативное действие на костную ткань объясняется фармакологическими эффектами глюкокортикостероидов. При их применении неизбежно возникают патологические изменения плотности и архитектоники кости. Значимые нарушения наблюдаются уже в первые 6 месяцев от начала лечения, когда потери минералов могут достигать 20%. Риск развития глюкокортикоидного остеопороза зависит от нескольких факторов:

• Доза глюкокортикоидов. Прием ГКС в дозе 2,5 мг/сутки (в пересчете на стандартный препарат – преднизолон) увеличивает риск переломов на 55%, при дневной дозировке 7,5 мг этот показатель возрастает до 518%. В дальнейшем каждое повышение суточной дозы препарата на 10 мг увеличивает вероятность остеопороза в среднем на 62%.
• Длительность лечения. Первые изменения костной ткани возможны спустя 3 месяца терапевтического приема глюкокортикоидов. В течение одного года нарушения возникают у 30% пациентов. Опасность представляют даже короткие курсы приема гормонов, если они часто повторяются и предполагают высокие дозы ГКС.
• Способ приема гормонов. Системные стероиды действуют на костную ткань намного сильнее, чем ингаляционные формы препаратов. Поэтому в группе людей с контролируемой бронхиальной астмой проблема остеопороза развивается значительно реже, чем при других болезнях, требующих пероральной гормонотерапии. Местные формы (мази, кремы) не вызывают остеопоротического эффекта.
• Исходное состояние костей. Люди, у которых минеральная плотность костей (МПК) снижена еще до начала гормонотерапии, находятся в группе высокого риска. Предиктором тяжелых осложнений ГКС выступают остеопоротические переломы в анамнезе, наличие остеопороза у кровных родственников, возраст старше 65 лет.

С первых недель терапии глюкокортикостероидами снижается всасывание кальция в кишечнике и одновременно уменьшается реабсорбция этого микроэлемента в почечных канальцах. В организме формируется отрицательный кальциевый баланс, который стимулирует костную резорбцию. Вымыванию кальция из костей способствует вторичный гиперпаратиреоз, который возникает у большинства пациентов на этапе гормональной терапии.

Второй механизм – снижение функциональной активности и дифференцировки остеобластов. Гормоны тормозят синтез проколлагена I типа, составляющего до 90% органического матрикса кости. Одновременно с угнетением костеобразования препараты стимулируют деятельность остеокластов, которые усиливают резорбцию кости. Этот процесс реализуется благодаря повышенной экспрессии ядерного фактора RANKL и макрофагального колониестимулирующего фактора.

В патогенезе глюкокортикоидного остеопороза важную роль играет нарушение обмена половых гормонов. У женщин на фоне терапии снижается синтез эстрогенов в яичниках, что резко усиливает костную резорбцию. Состояние особенно опасно для пациенток менопаузального возраста, у которых выработка половых гормонов резко падает под влиянием возрастных изменений. У мужчин стероиды подавляют продукцию тестостерона, что негативно сказывается на прочности костей.

Глюкокортикоидный остеопороз

На начальных этапах ГК-ОП не вызывает клинических признаков. По мере прогрессирования болезни возникают неспецифические симптомы, которым сами пациенты и многие врачи не уделяют должного внимания. Первым проявлением глюкокортикоидного остеопороза называют боли в ногах, грудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника. Болевой синдром имеет умеренную интенсивность, не купируется обезболивающими из группы НПВС.

Многие жалуются на повышенную утомляемость, чувство тяжести и дискомфорта в межлопаточной области. Характерным признаком остеопороза называют «усталость спины» при длительном сидении, стоянии и ходьбе. Чтобы избавиться от неприятных ощущений, человеку в течение дня требуется многократный отдых в положении лежа. У людей старшего возраста наблюдается шаркающая неуверенная походка с широко расставленными стопами.

Классическим симптомом остеопороза поздней стадии являются патологические переломы. Чаще всего они локализованы в позвоночнике, трубчатых костях конечностей. Обращает на себя внимание несоответствие между тяжестью травмы и повреждениями костной ткани. Причиной переломов может стать падение с высоты своего роста, удар средней силы. При прогрессировании глюкокортикоидного остеопороза возможны спонтанные переломы без предшествующей травмы.

Глюкокортикоидный остеопороз зачастую сопровождается стероидной миопатией. Прямое поражение мышечных волокон и нервно-мышечной передачи вызывает слабость мускулатуры туловища и конечностей. Патология становится причиной неустойчивости при ходьбе, резко повышает риск падений. Переломы, возникающие при остеопорозе, отличаются более тяжелым течением, медленным срастанием костей, стойким ограничением подвижности в пораженной зоне тела.

Переломы и связанная с ними вынужденная иммобилизация представляют серьезную проблему для людей пожилого возраста. Неподвижность усугубляет процессы мышечной атрофии, поэтому большинство пациентов после выздоровления не могут вернуть прежний уровень физической активности. Длительное пребывание в лежачем положении способствует развитию застойных пневмоний, повышает риск тромбоза и тромбоэмболии, усугубляет хроническую сердечную недостаточности.

Обследование проводится ортопедом-травматологом или эндокринологом. На консультации оценивают анамнез заболевания и жизни, схему глюкокортикоидной терапии и ее промежуточные результаты. При осмотре обращают внимание на осанку и походку, зоны болезненности в костной ткани. Важным критерием стероидного остеопороза служит снижение роста более чем на 4 см, обусловленное поражением позвонков. Для подтверждения диагноза используются:

• Рентгенография костей. Снимки грудного и поясничного отдела позвоночника, плечевого пояса, тазового пояса с проксимальными зонами бедренных костей – необходимый диагностический минимум. На рентгенограммах определяется просветление костной ткани, в запущенных случаях – признаки компрессионных переломов позвонков, асептический некроз головки плечевой или бедренной кости.
• Ультразвуковая денситометрия. Методика предназначена для скринингового обследования пациентов с подозрением на остеопороз и отбора кандидатов на расширенную инструментальную диагностику. По данным денситометрии определяют снижение минерализации и толщины поверхностного слоя костей, оценивают вероятность спонтанных переломов.
• Рентгеновская абсорбциометрия. Самый точный метод определения плотности костей, во время которого рассчитывается величина стандартного отклонения (SD) полученных показателей от нормативных значений. При SD от -1 до -2,5 диагностируется остеопения, показатель свыше -2,5 указывает на стероидный остеопороз.
• Лабораторные исследования. При глюкокортикоидном остеопорозе выявляется сниженный уровень кальция, витамина D, щелочной фосфатазы. «Золотым стандартом» диагностики костной резорбции называют анализы на пиридинолин и С-терминальный телопептид коллагена I типа в крови.

Дифференциальная диагностика

Глюкокортикоидный остеопороз дифференцируют с остеомаляцией, метастазами в кости, множественной миеломой и другими заболеваниями, которые сопровождаются патологическими переломами. У людей, которые принимают гормоны недолго или прерывистыми курсами, ятрогенную форму остеопороза необходимо отличать от первичной (постменопаузальная, сенильная). Однако не исключено сочетание первичных и вторичных остеопороотических изменений.

Диагностика остеопороза

У большинства пациентов прием гормонов назначается по абсолютным медицинским показаниям, поэтому отменить препараты невозможно. В такой ситуации необходимы превентивные меры для предупреждения прогрессирования болезни и снижения риска переломов. Назначение индивидуальной программы терапии проводится лечащим врачом совместно с клиническим фармакологом, чтобы избежать полипрагмазии и достичь стойкого улучшения.

В качестве профилактики назначают биодобавки с кальцием и витамином Д, которые улучшают обмен веществ и замедляют деминерализацию костей. Медикаментозная терапия глюкокортикоидного остеопороза используется у пациентов с умеренным и высоким риском спонтанных переломов. Таким больным назначают один или несколько препаратов из следующих фармакологических групп:

• Бисфосфонаты. Препараты угнетают резорбцию костной ткани, повышают минеральную плотность позвонков и трубчатых костей, снижают риск переломов. Наилучшие результаты достигаются при непрерывном лечении бисфосфонатами в течение 5 лет и дольше. Лекарства применяются перорально, в тяжелых случаях – внутривенно.
• Моноклональные антитела. В качестве ингибиторов костной резорбции назначаются вещества, угнетающие экспрессию фактора RANKL и тем самым препятствующие активации остеокластов. Препараты повышают МПК, увеличивают массу костной ткани за счет кортикального и трабекулярного компонентов.
• Паратиреоидные гормоны. Синтетические аналоги паратгормона обладают анаболическими свойствами: стимулируют остеогенез, увеличивают плотность кости. У больных с глюкокортикоидным остеопорозом при курсовом приеме они снижают вероятность переломов на 65%.
• Препараты половых гормонов. Лекарства с эстрогенами и андрогенами назначаются пациентам с признаками гипогонадизма и другими патологиями половой системы. У женщин возможно применение заместительной гормональной терапии в периоде менопаузы, чтобы улучшить общее самочувствие, повысить плотность костей.

Также назначают немедикаментозные профилактические меры: занятия ЛФК для укрепления мышечного корсета и улучшения координации движений, отказ от алкоголя и курения. Пациентам рекомендуют огранить потребление кофеинсодержащих напитков, газированной воды и продуктов с пальмовым маслом, поскольку они усиленно выводят кальций из организма. Для пожилых людей нужно оборудовать безопасную среду в доме (нескользкий пол, хорошее освещение, поручни в ванной и т.д.).

Глюкокортикоидный остеопороз подается медикаментозной коррекции, но его неуклонное прогрессирование, поздняя диагностика и высокая частота осложнений определяют сомнительный прогноз для пациентов. Первичная профилактика предполагает скрининговое обследование перед назначением стероидов и рациональный подбор режима гормональной терапии. Вторичная профилактика заключается в регулярном обследовании больных, коррекции образа жизни и питания.