Мальнутриция

Проблема недостаточности питания, или мальнутриция, обсуждается в медицине с середины XX века. Изначально термин использовали для описания недоедания у детей из стран с низким уровнем развития, но позже понятие «мальнутриция» стало общим для всех вариантов недостаточности питания. Патология представляет собой важнейшую мультидисциплинарную проблему. Ее распространенность в развитых странах достигает 5%. Среди пожилых людей и пациентов с хроническими заболеваниями частота мальнутриции возрастает в 2 раза, среди госпитализированных больных и проживающих в домах престарелых – минимум в 3 раза.

Состояние возникает при нарушениях на любом этапе пищеварения: доступ к полноценному питанию, поступление пищи в ЖКТ, ее переваривание и всасывание, использование питательных компонентов в биохимических реакциях. В регионах с низким уровнем дохода основным фактором выступает дороговизна и недоступность продуктов, тогда как в остальных странах патология чаще всего развивается на фоне заболеваний. Возможные причины мальнутриции:

• Соблюдение строгих диет. Снижение потребления пищи может быть добровольным – при желании быстро сбросить вес, достичь воображаемых идеалов фигуры, или вынужденным – при заболеваниях ЖКТ и эндокринных органов, которые требуют ограничений в питании.
• Неспособность принимать пищу. Нутритивная недостаточность развивается у людей, перенесших тяжелые травмы и операции, пациентов отделений интенсивной терапии. Длительное зондовое кормление или введение питательных веществ парентерально не может полностью удовлетворить потребности организма.
• Заболевания ЖКТ. Развитию мальнутриции способствуют проблемы с глотанием (дисфагия) при стенозе или опухолях пищевода, синдром мальабсорбции вследствие хронического гастродуоденита, панкреатита, холецистита, энтероколита. Реже причиной патологии выступают врожденные ферментопатии, тяжелые пищевые аллергии.
• Другие соматические болезни. Нарушения питания – типичное осложнение застойной сердечной недостаточности, хронической обструктивной болезни легких, болезни почек, тиреотоксикоза. Мальнутриция возникает у онкологических больных из-за снижения аппетита, активации катаболизма, побочных эффектов химиолучевой терапии.
• Нервно-психические расстройства. Нарушения пищевого поведения наиболее выражены у больных нервной анорексией и дисморфофобией, но они также встречаются при шизофрении, биполярном расстройстве, классической депрессии. У пожилых людей мальнутриция возникает при болезни Альцгеймера, Паркинсона.
• Социальные факторы. Развитию патологии способствует низкий уровень финансового обеспечения, затруднения при походе по магазинам из-за плохого самочувствия, отсутствие помощи со стороны близких или работников социальных служб. Негативный вклад вносит социальная изоляция и вызванные ею психологические проблемы.

При мальнутриции возникает нехватка большинства питательных веществ: белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов. Степень дефицита определяется продолжительностью заболевания и его причиной, своевременностью медицинской коррекции. Изначально для компенсации недостатка нутриентов используются депо гликогена и жиров, но при длительно существующей болезни начинается потеря мышечной массы, структурные изменения внутренних органов.

У больных развивается комплекс патологических синдромов, наиболее важным из которых считается синдром анорексии-кахексии. Он сопровождается нарушением лептиновой регуляции питания, избыточной выработкой цитокинов и грелина. При этом увеличивается глюконеогенез из аминокислот, усиливается липолиз, разрушение жирных кислот и протеинов. Под влиянием цитокинов активизируется убиквитин, который вызывает деградацию белка в мышцах.

Мальнутриция сопровождается синдромом гиперметаболизма-гиперкатаболизма, который способствует дальнейшей деструкции собственных тканей организма и нарушению функции пострадавших органов. Помимо потери веса, ключевым критерием этого состояния называют снижение уровня альбумина. Также у больных с мальнутрицией возникает синдром кишечной недостаточности, который проявляется дистрофией слизистой оболочки ЖКТ, усилением признаков мальабсорбции.

Мальнутриция у пожилых

По этиопатогенезу мальнутриция подразделяется на первичную и вторичную. Первичная форма возникает при недостаточном потреблении питательных веществ и отсутствии патологий внутренних органов. Вторичная форма вызвана нарушением усвоения нутриентов вследствие заболеваний или негативных ятрогенных воздействий. В практической медицине широко используют классификацию состояния по степени тяжести:

• Легкая. Характеризуется недостатком веса менее 20% от нормы, значением индекса массы тела (ИМТ) более 17. Показатели общего белка крови, альбумина, трансферрина и лимфоцитов остаются в норме или слегка понижены. Органная дисфункция и существенные нарушения метаболизма отсутствуют.
• Умеренная. Диагностируется при ИМТ 15-17, дефиците массы тела 20-25% от рекомендованных значений для человека конкретного роста и возраста. При умеренной мальнутриции уровень белка составляет 45-65 г/л, альбумина – 25-35 г/л. Также уменьшается концентрация трансферрина и число лимфоцитов.
• Тяжелая. Устанавливается при критическом дефиците нутриентов, потере мускулатуры и жировой ткани, выраженных признаках дистрофии. ИМТ снижается менее 15, дефицит веса составляет более 25% от долженствующих значений. Также наблюдается тяжелая гипопротеинемия, гипоальбуминемия, лимфопения.

Независимо от причины нарушения питания, у больных возникают общие клинические проявления. Одним из первых признаков является астеновегетативный синдром, который представлен повышенной утомляемостью, плохой переносимостью физических нагрузок, нарушением работоспособности, неустойчивостью настроения. При мальнутриции астения сопровождается потерей веса. Диагностически значимым считается ИМТ менее 18, снижение веса на 5% и более от исходных значений.

При опросе пациента и его родственников выясняется, что такие симптомы сопровождаются уменьшением потребления пищи. Больной предъявляет жалобы на полное отсутствие аппетита и отвращение к любой еде, либо на внезапное изменение вкусовых пристрастий, тягу к необычным сочетаниям продуктов. При раке желудка нередко возникает отвращение к мясной пище. При психических расстройства возможен нормальный аппетит, однако после еды человек будет вызывать рвоту.

Нутритивная недостаточность развивается на фоне гастроэнтерологической патологии либо приводит к вторичной дисфункции желудочно-кишечного тракта. Поэтому у большинства больных определяются диспепсические расстройства: неустойчивость стула, стеаторея, тошнота, тяжесть и боли в животе. Позже присоединяются признаки полигиповитаминоза: сухость кожи, ломкость и выпадение волос, хрупкость ногтей, частые простудные заболевания.

При прогрессировании синдрома мальнутриции усугубляются нарушения всех видов обмена. Выраженная гипопротеинемия проявляется отеками конечностей, асцитом, иммунной недостаточностью, поскольку для работы иммунитета требуется выработка специфических белков. Дефицит витаминов группы В вызывает нейропатии, когнитивные нарушения, другие патологии нервной системы. Недостаток железа, витамина В12 и фолиевой кислоты провоцирует тяжелую анемию.

Серьезную проблему представляет уменьшение массы скелетной мускулатуры – саркопения. Состояние наиболее опасно для людей пожилого возраста, у которых оно накладывается на физиологические инволютивные изменения. Это приводит к снижению подвижности, неспособности выполнять бытовые задачи и обслуживать себя, вынужденному пребыванию в постели. Дефицит кальция и витамина Д вызывает остеопению и остеопороз, повышает риск патологических переломов.

Признаки мальнутриции требуют консультации нескольких специалистов: терапевта (семейного врача), гастроэнтеролога, эндокринолога. При подозрении на психические предпосылки нарушений питания потребуется обследование у психиатра. Первичная диагностика включает сбор анамнеза, антропометрические изменения, оценку состояния кожных покровов, физикальное обследование внутренних органов. Для уточняющего диагностического поиска используются:

• Скрининговые методы. Для верификации синдрома мальнутриции разработаны валидированные инструменты – специальные шкалы и опросники. В современной терапии и нутрициологии используют Краткую шкалу оценки питания MNA, Универсальный скрининг недостаточности питания MUST, Скрининг нутритивного риска NRS 2002.
• Биоимпедансный анализ. С помощью неинвазивного исследования состава тела определяют количество мышечной массы, жира, воды, сухой безжировой массы. По этим показателям оценивают степень тяжести дистрофических процессов в организме, определяют скорость основного обмена, предполагают наличие некоторых заболеваний.
• Инструментальная визуализация. Методы диагностики подбираются с учетом сопутствующих симптомов и предполагаемой причины мальнутриции. Чаще всего применяется УЗИ органов брюшной полости, обзорная и контрастная рентгенография, эндоскопическая визуализация (ЭФГДС, колоноскопия, ЭРХПГ). По показаниям проводится обследование сердца, почек и других органов.
• Лабораторные методы. Гемограмма информативна для выявления анемии, оценки состояния иммунитета. В биохимическом анализе крови диагностическую значимость имеет уровень альбумина – ключевой маркер нутритивного статуса. Изменения печеночных ферментов и почечных проб указывают на вторичную органную дисфункцию. Анализ кала необходим для диагностики стеатореи, креатореи.

Энтеральное искусственное питание

Нутритивная поддержка

Коррекция питания – основное направление терапии нутритивной недостаточности. Проблема требует мультидисциплинарного подхода с участием семейного врача, нутрициолога и других профильных специалистов, которые привлекаются к лечению с учетом причины мальнутриции, наличия у больного сопутствующих патологий. Терапия направлена на восполнение дефицита макро- и микронутриентов, нормализацию массы тела, устранение астении и саркопении.

Если у пациента сохранен аппетит, способность к пережевыванию и глотанию пищи, лучшим вариантом будет пероральное питание с правильно подобранной калорийностью и составом рациона. Рекомендуется повысить содержание белка до 1,5-2 г/кг массы тела в сутки для людей молодого и среднего возраста, до 1-1,5 г/кг для пожилых. При расчете энергетической ценности рациона учитывают возраст, исходный и рекомендуемый вес, степень физической активности, уровень метаболизма.

При неспособности человека получать пищу физиологическим путем или непереносимости обычных продуктов, назначается индивидуальная программа нутритивной поддержки. Для введения необходимого количества питательных веществ используются такие методы:

• комбинированное пероральное питание лечебными смесями и диетическими продуктами, приготовленными по особым рецептам;
• пероральное энтеральное питание с помощью смесей;
• зондовое питание при тяжелой дисфагии, опухоли или сужении пищевода;
• питание через гастростому;
• парентеральное введение питательных компонентов.

Медикаментозная терапия

Лекарства и пищевые добавки для коррекции дефицитов назначаются индивидуально по результатам расширенного лабораторного исследования крови. При мальнутриции чаще всего требуется прием препаратов железа и витамина B12 для устранения анемии, холекальциферола для профилактики и лечения остеопороза, витаминов группы В для коррекции неврологической симптоматики. По показаниям используются добавки с витаминами А, С и Е, жирными кислотами омега-3.

Для улучшения пищеварительной функции показаны прокинетики, препараты панкреатических ферментов и урсодезоксихолевой кислоты. Для коррекции сопутствующих заболеваний применяются противовоспалительные средства, кишечные антисептики, антибиотики и другие медикаменты согласно актуальным клиническим протоколам. При обезвоживании и неспособности принимать жидкость проводятся внутривенные инфузии растворов электролитов.

Исход определяется тяжестью основного заболевания, степенью потери массы тела. При умеренном и тяжелом истощении показатель смертности от всех причин возрастает на 50%. Чтобы контролировать нутритивный статус, потребуется динамическое наблюдение, длительная или пожизненная коррекция сопутствующих патологий. Профилактика мальнутриции заключается в современном лечении патологий ЖКТ, повышении психического и экономического благополучия населения.