Остеосаркопения

Остеосаркопения в 2009 году выделена в отдельный синдром, который объединяет два патологических состояния: саркопению и остеопороз (остеопению). Поскольку они имеют сходные факторы риска и механизмы развития, врачи рассматривают эти болезни в рамках одного симптомокомплекса. Остеосаркопения встречается у 25% пациентов с остеопенией и у 50% с остеопорозом. Распространенность болезни составляет 14% у мужчин 60-64 лет и 20% у женщин такого же возраста, в возрастной группе старше 75 лет частота патологии составляет 59% и 48% соответственно.

Большинство случаев заболевания приходится на первичную форму патологии, которая вызвана возрастными изменениями в организме. Пусковым фактором развития остеосаркопении называют снижение уровня половых гормонов, которые участвуют в анаболических процессах, минерализации костей, функционировании мышц. Помимо старения, развитию болезни способствует наследственность, сидячий образ жизни, курение и прием алкоголя. Вторичную остеосаркопению вызывают следующие причины:

• Гипогонадизм. Недостаточность функции половых желез приводит не только к недоразвитию половых признаков и репродуктивным нарушениям, но и к метаболическим расстройствам. У таких пациентов наблюдается сниженная минерализация костей, недостаток мышечной ткани, низкие показатели физической силы.
• Гипопитуитаризм. Остеосаркопению провоцирует нехватка соматотропина – гормона роста с сильным анаболическим действием. Такое состояние возникает вследствие врожденных патологий или приобретенных заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы.
• Нарушения обмена веществ. Гиповитаминоз Д, дефицит кальция и фосфора – причины снижения прочности костной ткани, нарушения нервно-мышечной передачи и силы скелетной мускулатуры. В группе риска также находятся люди с инсулинорезистентностью, ожирением (ИМТ более 30), дефицитом массы тела (ИМТ менее 18).
• Хронические заболевания. Установлена связь остеосаркопении с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, обструктивной болезнью легких, хронической почечной недостаточностью. Развитие патологии обуславливают сочетанием нарушений минерального обмена, нутритивного дефицита, системного воспаления.
• Прием лекарств. Медикаментозно-индуцированная остеосаркопения чаще всего наблюдается при длительном лечении глюкокортикостероидами у пациентов с ревматическими заболеваниями, воспалительными болезнями кишечника и другими аутоиммунными патологиями.

Механизм сочетанного развития остеопении и саркопении требует дальнейшего изучения. В практической эндокринологии и гериатрии заболевание относят к группе мультифакториальных, поскольку в патогенезе участвуют механические, эндокринные и паракринные негативные воздействия на костно-мышечную систему. Формирование остеосаркопении связывают с недостатком синтеза или эффектов гормона роста, инсулиноподобного фактора роста-1.

При остеопении в организме снижается уровень остеокальцина – основного маркера костеобразования. Он оказывает непосредственное влияние на прирост скелетной мускулатуры, пролиферацию бета-клеток в поджелудочной железы и выработку инсулина. В свою очередь, при саркопении возникает митохондриальная дисфункция, уменьшается синтез ИФР-1, остеонектина и фактора роста фибробластов, что повышает риск развития остеопороза.

В патогенезе болезни важную роль играет гиподинамия. Недостаток сокращений мускулатуры становится причиной снижения мышечной силы и нарушений регуляции костного ремоделирования. Патологические изменения также обусловлены недостатком механического воздействия, отсутствием растяжения коллагеновых волокон и надкостницы – процессов, которые в норме усиливают кровоток и обменные процессы в тканях.

Остеосаркопения у пожилых

Специфические проявления болезни отсутствуют, что затрудняет ее своевременную диагностику. Больные предъявляют жалобы на постоянную слабость, сложности при выполнении привычных дел по дому, быструю утомляемость при ходьбе и подъеме по лестнице. Нередко бывают боли в мышцах и костях, ночные судороги, ощущение мышечной дрожи при попытке поднять небольшую тяжесть или заняться умеренной физической активностью.

На развитие остеосаркопении указывает увеличение времени, которое человек проводит в постели, неспособность встать из положения сидя без посторонней помощи, затруднения при выходе из квартиры и перемещении по улице. Косвенными признаками патологии служат два и более случая падений за предыдущий год, потеря веса более чем на 5% от исходных значений, снижение максимальной скорости ходьбы менее 2,8 км/час.

У пожилых пациентов с остеосаркопении определяется более высокая частота переломов, по сравнению с теми, у кого присутствует только один из двух компонентов синдрома. Показатели смертности людей старше 80 лет с таким диагнозом почти в 3 раза превышают средний уровень в популяции. Учитывая общность факторов риска остеосаркопении и сердечно-сосудистых заболеваний, у людей с данной патологией возрастают кардиоваскулярные риски.

Кроме медицинских осложнений, серьезную проблему составляют социальные и психологические последствия заболевания. Беспомощность пожилого человека в бытовых задачах и его низкая выносливость становится причиной социальной дезадаптации, сужения круга общения и возможности заниматься хобби, приводит полной зависимости от других членов семьи. Вынужденная бездеятельность вызывает когнитивную астению, тревожно-депрессивные расстройства.

Обследование пациентов с подозрением на остеосаркопению – задача терапевта, ортопеда, гериатра. Большое внимание уделяют сбору жалоб и анамнеза, функциональным тестам с ходьбой и вставанием со стула, клинической оценке степени снижения физической силы с помощью опросников SarQoL, SARC-F, OPTQoL. Для подтверждения диагноза необходимо выявить патогномоничные признаки остеопороза и саркопении. С этой целью назначаются:

• Остеоденситометрия. Для скрининговой диагностики показана ультразвуковая оценка плотности костей. Уточнение данных проводят по результатам двухэнергетической рентгеновской денситометрии. При отклонении Т-критерия плотности костной массы более чем -1,0SD от нормальных значений у больного диагностируется остеопения, показатель ниже -2,5SD свидетельствует об остеопорозе.
• Рентгенография позвоночника. Выполнение стандартной рентгенограммы грудного и поясничного отдела позвоночного столба необходимо для диагностики компрессионных переломов костей, которые служат подтверждением тяжелого остеопороза. По показаниям обследование дополняют рентгенографией или КТ тазобедренного сустава, чтобы оценить состояние шейки бедра.
• Биоимпедансный анализ. Диагностика используется для определения состава тела: общей жировой массы, скелетно-мышечной массы всего тела и конечностей. Поскольку методика дает погрешности при наличии отеков, обследование дополняют абсорбциометрией. На остеосаркопению указывает снижение аппендикулярной мышечной массы менее 20 кг, индекс скелетной мускулатуры менее 7.
• Динамометрия. Саркопения косвенно диагностируется по уменьшению мышечной силы в руках. Для оценки этого показателя проверяют силу сжатия кисти, которая в норме должна быть более 27 кг для мужчин и более 16 кг для женщин. Дополнительно проводится краткая батарея тестов физического функционирования.

Остеоденситометрия

Немедикаментозная терапия

Коррекция проявлений остеопении и саркопении начинается с модификации образа жизни. Важнейшую роль в сохранении костной и мышечной массы играет регулярная физическая активность. Упражнения стимулируют синтез белков мышечной ткани, способствуют повышению костной массы, улучшению координации движений и профилактике переломов у пожилых людей. Рекомендованы ежедневные пешие прогулки, посильные тренировки как минимум 20 минут не менее 3 раз в неделю.

Большое внимание уделяется коррекция питания, повышению употребления кальция и белка. Норма кальция для пожилых составляет 1000-1200 мг, тогда как большинство людей получают менее 750 мг, поэтому необходимо введение в рацион молочных продуктов, орехов и сухофруктов, бобовых. При остеосаркопении рекомендуется потребление протеина 0,8 мг/кг массы тела в день, по данным ESCEO – до 1,2 мг/кг, что соответствует 20-25 г белка на каждый прием пищи.

Фармакотерапия

Медикаментозное лечение остеосаркопении ограничено ввиду малого количества научных исследований, отсутствия международных общепринятых схем терапии. Для коррекции такого состояния применяются препараты разных групп, которые обладают двойным эффектом – способствуют повышению минеральной плотности кости и стимулируют увеличение мышечной силы. Для коррекции остеосаркопении рассматриваются лекарства таких фармакологических групп:

• Витамин D. Недостаток витамина Д – типичная проблема для жителей северных регионов и средней полосы. Поскольку получение должного количества холекальциферола физиологическим путем затруднено, назначаются витаминные добавки в профилактической дозе 1000-2000 МЕ в сутки для поддержания концентрации 25-OH более 30 нг/мл.
• Препараты половых гормонов. Женщинам в постменопаузе рекомендована заместительная гормональная терапия эстрогенами, которая уменьшает долгосрочные последствия климакса и комплексно улучшает качество жизни. Мужчинам с проявлениями остеосаркопении, ожирения, возрастной сексуальной дисфункции назначают препараты тестостерона.
• Ингибитор RANKL. Лекарство на основе специфических моноклональных антител изначально разрабатывалось и использовалось при остеопорозе. Позже установлена его способность повышать мышечную силу, что позволяет назначать препарат для лечения остеосаркопении.
• Модуляторы андрогеновых рецепторов. Препараты нового класса SARM селективно связываются с рецепторами, не влияя на андрогенизацию у женщин и на функцию предстательной железы у мужчин. Они обладают мощным анаболическим эффектом, однако пока находятся на стадии клинических исследований и не применяются на практике.
• Блокаторы миостатина. Еще одна группа экспериментальных препаратов, которые способствуют повышению мышечной массы и плотности кости. На современном этапе развития медицины изучается эффективность моноклональных антител, и уже получены обнадеживающие результаты во II фазе клинических исследований.

Остеосаркопения сопровождает синдром старческой астении и снижает качество жизни пожилых людей. Хотя полное излечение невозможно ввиду необратимости процессов старения, коррекция образа жизни и прием медикаментов замедляют негативные изменения костно-мышечных структур, продлевают период активности пациента. Профилактика остеосаркопении предполагает занятия спортом и активными хобби, сбалансированное питание, отказ от вредных привычек.