Первичный гиперпаратиреоз

Ранее первичный гиперпаратиреоз считался редким заболеванием, но в последние десятилетия его выявляемость резко увеличилась. Это обусловлено усовершенствованием биохимических методов исследования крови, внедрением скрининговых анализов на уровень кальция. Гиперпаратиреоз наблюдается у 0,85-1% населения, причем женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин. Пик диагностики патологии приходится на возраст 50-60 лет. Манифестные формы заболевания развиваются примерно у 20% пациентов, остальные случаи протекают бессимптомно и диагностируются случайно.

В основе болезни лежит избыточная секреция в кровь паратиреоидного гормона (паратгормона, ПТГ) – вещества, которое вырабатывается околощитовидными железами (ОЩЖ) и участвует в регуляции фосфорно-кальциевого обмена. В 90% случаев первичный гиперпаратиреоз возникает как приобретенное спорадическое заболевание, оставшиеся 10% приходятся на наследственные формы. Непосредственной причиной болезни выступает:

• Аденома околощитовидной железы. Доброкачественные опухоли из железистых клеток вызывают более 90% случаев заболевания. У 9 пациентов из 10 наблюдается солидная опухоль, оставшиеся случаи приходятся на множественные аденомы или гиперплазию нескольких / всех паращитовидных желез.
• Рак околощитовидной железы. Аденокарцинома ОЩЖ – редкий вариант онкопатологии, который составляет не более 1% в структуре первичного гиперпаратиреоза. Она возникает de novo или развивается в результате малигнизации доброкачественной аденомы. В группе риска находятся пожилые люди, пациенты, получающие лучевую терапию в области головы и шеи.
• Паратиреоматоз. В редких случаях первичный гиперпаратиреоз возникает при секреции гормона эктопированной тканью околощитовидных желез. Она располагается в клетчатке шеи и средостения в непосредственной близости от нормальных ОЩЖ. Паратиреоматоз развивается в результате гиперплазии остатков эмбриональной ткани либо как послеоперационное осложнение при удалении опухолей.
• Генетические синдромы. Появление гормонально активных новообразований и развитие эндокринных патологий ОЩЖ ассоциировано с наследственными болезнями: множественной эндокринной неоплазией, семейной гипокальциурической гиперкальциемией, тяжелым неонатальным гиперпаратиреозом.

В норме синтез паратиреоидного гормона зависит от концентрации кальция в крови: при гипокальциемии активность ОЩЖ усиливается, при гиперкальциемии – снижается. Главная функция ПТГ заключается в увеличении концентрации Ca в крови. Такая задача реализуется благодаря повышению всасывания макроэлемента в кишечнике, задержке его выведения через почки, активации остеокластов – клеток, которые разрушают костную ткань. Паратгормон также усиливает выделение фосфора с мочой.

При первичном гиперпаратиреозе наблюдается патологически повышенный синтез ПТГ, который не соответствует уровню кальция в кровеносном русле. Патология вызывает дисбаланс фосфорно-кальциевого обмена – гиперкальциемию в сочетании с гипофосфатемией. Состояние зачастую сопровождается дефицитом витамина Д3, что усугубляет клинические симптомы. Болезнь вызывает снижение минеральной плотности костей, кальцификацию сосудов, образование кальциевых камней в почках.

Первичный гиперпаратиреоз

Заболевание протекает в двух формах: симптомный (манифестный) вариант, при котором возникают клинические признаки нарушений минерального метаболизма, и бессимптомный вариант, проявляющийся только отклонениями в лабораторных анализах. Недомогание при гиперепаратиреозе вызвано гиперкальциемией. Больные жалуются на тошноту и рвоту, запоры, боли в животе, мышечную слабость. Зачастую возникает инсипидарный синдром: полиурия, никтурия, сильная жажда.

Нарушения минерального обмена негативно сказываются на психоэмоциональном состоянии. При умеренной гиперкальциемии наблюдается повышенная утомляемость, неустойчивость настроения, склонность к меланхолии и депрессии. Расстройства когнитивных функций представлены ухудшением памяти, неспособностью сконцентрироваться на выполняемой задаче. Многие пациенты страдают от бессонницы, дневной сонливости.

Поражение костно-суставной системы представлено остеопорозом, фиброзно-кистозным остеитом. У пациентов меняется походка, возникают боли в ребрах, позвоночнике, тазовых костях. При тяжелой форме заболевания уменьшается рост вследствие костной деформации позвоночника. Остеопороз манифестирует патологическими переломами, которые возникают от незначительного механического воздействия: несильного удара, неловкого движения, падения с высоты своего роста.

Первичный гиперпаратиреоз вызывает нефролитиаз, который у 10% больных носит рецидивирующий характер, сопровождается мучительными эпизодами почечной колики. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы представлены гипертонической болезнью, гипертрофией левого желудочка, аритмиями. Поражение пищеварительной системы проявляется язвенной болезнью, панкреокалькулезом. При повышении уровня кальция более 3,5 ммоль/л есть риск развития гиперкальциемического криза

При подозрении на первичный гиперпаратиреоз пациенту требуется консультация врача-эндокринолога. При физикальном осмотре определяют слабость скелетной мускулатуры, неуклюжесть и «утиную» походку, сухость кожи, видимые признаки деформации скелета. При антропометрических изменениях настораживающим симптомом выступает снижение роста более чем на 2 см за последние 1-3 года. Для верификации диагноза обязательно назначаются следующие методы исследования:

• Анализ крови на кальций. При гиперкальциемическом варианте гиперпаратиреоза наблюдается повышение ионизированного кальция свыше 1,3 ммоль/л. При нормокальциемической форме заболевания уровень Ca будет на верхней границе нормы. Во избежание диагностических ошибок анализ проводят как минимум дважды, при высоких показателях выполняют расчет альбумин-скорректированного кальция.
• Гормональные исследования. При первичном гиперпаратиреозе уровень ПТГ составляет более 65 пг/мл. Для комплексного исследования фосфорно-кальциевого метаболизма назначают анализ на кальцитонин – гормон щитовидной железы, который выступает антагонистом ПТГ. Также проводят исследование на витамин D (25-OH), обладающий гормоноподобными свойствами.
• Дополнительные лабораторные анализы. Функцию почек оценивают по уровню клубочковой фильтрации, показателю суточной кальциурии. Для исследования метаболизма костной ткани используют анализы на С-концевой телопептид коллагена 1 типа, остеокальцин, N-концевой пропептид проколлагена 1 типа.
• Функциональные пробы. Тестирование проводится для дифференциальной диагностики между первичной нормокальциемической и вторичной формой гиперпаратиреоза. При первичном варианте заболевания в ответ на введение витамина D или гидрохлортиазида возникает гиперкальциемия при стабильно высоком уровне паратгормона в крови.

Инструментальная диагностика назначается только для оценки причины и последствий гиперпаратиреоза. Результаты методов визуализации не используют для верификации или исключения этого заболевания. Для выявления опухолей ОЩЖ проводят КТ или МРТ шеи, сцинтиграфию. В программу комплексного обследования пациента включают остеоденситометрию для определения плотности кости, рентгенографию скелета, УЗИ почек и органов брюшной полости, эхокардиографию.

Дифференциальная диагностика

Первичный гиперпаратиреоз дифференцируют с другими гиперкальциемическими состояниями: деструкцией кости вследствие метастатического поражения или миеломной болезни, тиреотоксикозом, саркоидозом, метафизарной хондродисплазией. Необходимо исключить побочные эффекты лекарств: тиазидных диуретиков, высоких доз витамина A и D, теофиллина, препаратов лития. При преобладании инсипидарного синдрома требуется дифференциальная диагностика с сахарным и несахарным диабетом.

Анализ крови на кальций

Хирургическое лечение

Удаление паращитовидных желез – наиболее радикальный и эффективным метод коррекции первичного гиперпаратиреоза. Показаниями к операции служат все манифестные формы болезни, подозрение на злокачественную опухоль ОЩЖ, возраст пациента до 50 лет, наличие остеопороза и структурно-функциональных патологий почек. При других вариантах бессимптомного гиперпаратиреоза необходимость хирургического лечения обсуждается индивидуально.

Паратиреоидэктомия устраняет первопричину нарушений обмена кальция. Своевременно выполненная операция способствует приросту плотности костной ткани во всех отделах скелета. Операция снижает риск образования новых конкрементов в почках, уменьшает вероятность развития хронической почечной недостаточности. Показатели эффективности лечения составляют 95-98%, уровень послеоперационных осложнений не превышает 1-2%.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение менее эффективно, по сравнению с хирургическим, поэтому его назначают наличии абсолютных противопоказаний к операции или категорическом отказе пациента от нее. Больным требуется динамическое наблюдение у врача с контролем таких параметров: кальция в крови и моче, креатинина, паратгормона, скорости клубочковой фильтрации. Для своевременной диагностики осложнений в программу осмотра включают УЗИ почек, остеоденситометрию.

Консервативная тактика лечения в практической эндокринологии направлена на коррекцию гиперкальциемии, профилактику поражения органов-мишеней. Из немедикаментозных методов используют диетотерапию с умеренным содержанием кальция и повышением потребления жидкости до 1,5-2 л в сутки (с учетом веса пациента). Фармакотерапия первичного гиперпаратиреоза состоит из таких направлений:

• антирезорбтивная терапия бисфосфонатами и антипаратиреоидными препаратами для уменьшения потери костной массы;
• коррекция дефицита витамина Д3 пероральными препаратами в высоких лечебных дозировках;
• гормональная заместительная терапия для женщин в менопаузе, которая усиливает эффект от антирезорбтивных препаратов.

Первичный гиперпаратиреоз успешно лечится методом паратиреоидэктомии. После операции большинство симптомов подвергаются обратному развитию, плотность кости возрастает на 14-25% в течение первого года, поэтому прогноз благоприятный. При наследственных эндокринных синдромах отдаленный исход определяется основным заболеванием. Поскольку большинство случаев болезни вызвано новообразованиями ОЩЖ, имеющими неизвестную этиологию, меры профилактики отсутствуют.