Микрокарцинома щитовидной железы

Папиллярная карцинома щитовидной железы (ЩЖ) встречается с частотой 9 случаев на 100 тыс. населения и считается самой распространенной злокачественной опухолью эндокринной системы. Около 36% таких новообразований не достигают 1 см в наибольшем измерении и по новой классификации ВОЗ относятся к категории микрокарцином. Они встречаются во всех возрастных группах, включая педиатрических пациентов, но пик диагностики приходится на возраст та старше 45 лет. Такой тип опухоли отличается благоприятным прогнозом при условии своевременного выявления и правильно подобранной терапии.

Новообразования ЩЖ развиваются как в неизмененной железистой ткани, так и при наличии фоновых доброкачественных процессов. У пациентов с узловыми зобом, аденомой, аутоиммунным тиреоидитом и другими хроническими заболеваниями органа значительно увеличивается вероятность появления микрокарциномы. Конкретные этиологические факторы болезни пока не установлены, но в практической онкологии и эндокринологии выделяют следующие факторы риска:

• Дефицит йода. При нехватке этого микроэлемента снижается образование гормонов ЩЖ и возрастает синтез тиреотропного гормона гипофиза. Повышенный уровень ТТГ вызывает хроническую гиперстимуляцию фолликулярных клеток, которая проявляется их ускоренным ростом и делением.
• Генетические мутации. Опухолевый процесс развиваются при врожденных аномалиях BRAF, RET PTC, NRAS и других генов, которые контролируют дифференцировку и пролиферацию клеток. Мутации нарушают функционирование сигнальных путей, вызывают неконтролируемое клеточное деление.
• Наследственные заболевания. Микрокарциномы щитовидной железы выявляются у больных с синдромами Гарднера, Коудена, множественной эндокринной неоплазии типов 2А и 2В. При этих патологиях возникают опухоли разных органов и тканей, спровоцированные генными мутациями.
• Ионизирующее излучение. Под влиянием радиации в органе происходят множественные повреждения ДНК, которые стимулируют бесконтрольное деление клеток и образование опухолевых очагов. Негативную роль играет как однократное облучение высокой дозой, так и воздействие малых доз радиации в течение длительного времени.

Микрокарциномы развиваются при злокачественной трансформации фолликулярных клеток (тироцитов) – основных клеточных элементов щитовидной железы. В норме эти структуры формируют стенки фолликулов, поглощают йод и обеспечивают синтез тиреоидных гормонов Т3 и Т4. Ключевую роль в опухолевом росте играют активирующие мутации в сигнальных путях, которые ускоряют пролиферацию, подавляют механизмы запрограммированной гибели клеток (апоптоза).

Морфологически микрокарцинома щитовидной железы представляет собой папиллярную опухоль, которая состоит из сосочковых клеточных структур и небольшого количества стромы. Она содержит атипичные тироциты с псевдовключениями, ядерными бороздками и феноменом «пустых ядер», возникающим в результате перераспределения хроматина. Изредка в опухолевой ткани определяются псаммомные тельца (небольшие кальцификаты).

Для определения стадии микрокарциномы щитовидной железы используется стандартная система TNM. В соответствии с ней, новообразования размером до 1 см в наибольшем измерении относятся к категории T1a, что и соответствует понятию микрокарциномы. При этом новообразование ограничено тканью щитовидной железы и не выходит за пределы ее капсулы. Другие классификационные критерии микрокарцином:

• Регионарные метастазы (N). Стадия N1a устанавливается при наличии очагов в близлежащих лимфатических узлах, расположенных возле гортани и трахеи. Стадия N1b указывает на поражение других групп лимфоузлов.
• Отдаленные метастазы (M). Стадия M1 определяется при наличии как минимум одного вторичного очага в другом органе или ткани, который возникает при лимфогенном или гематогенном метастазировании злокачественных клеток ЩЖ.

При отсутствии метастазов (T1N0M0) устанавливается I стадия микрокарциномы ЩЖ, которая имеет наиболее благоприятный прогноз и практически 100% выживаемость. Клиническая формула T1N1aM0 соответствует III стадии онкопатологии, T1N1bM0 – IVa стадии. При появлении отдаленных метастазов (M1) определяется IVc стадия заболевания, независимо от количества и локализации пораженных регионарных лимфоузлов.

Увеличение лимфоузлов шеи

Микрокарцинома щитовидной железы отличается минимальными размерами и медленным ростом, поэтому у большинства пациентов клинические проявления отсутствуют. Опухоли выступают случайной находкой при проведении ультразвуковой визуализации щитовидной железы с профилактическими целями или по поводу других заболеваний. Изредка новообразования такого типа определяют при гистологическом исследовании удаленных очагов железистой ткани.

При прогрессировании опухолевого процесса и появлении метастазов возможны признаки поражения шейных лимфоузлов. С одной или обеих сторон шеи определяются плотные и малоподвижные образования, которые не связаны с инфекционными или воспалительными процессами окружающих тканей. Лимфаденопатия сохраняется длительное время, не сопровождается местными признаками воспаления и выступает первым клиническим симптомом микрокарциномы.

Несмотря на малые размеры и минимальные клинические проявления, микрокарциномы щитовидной железы склонны к инвазивному росту и активному лимфогенному метастазированию. У 34% больных при постановке диагнозе определяются вторичные опухолевые очаги в регионарных лимфатических узлах в области шеи. У 1,5% пациентов присутствуют отдаленные метастазы в легких, костях, печени и других внутренних органах.

При прогрессировании первичного очага микрокарцинома увеличивается в размерах и трансформируется в классическую папиллярную карциному с диаметром более 1 см. Опухолевые ткани прорастают в другие отделы щитовидной железы, поражают ее капсулы и распространяются на соседние ткани. Локальные осложнения включают дисфагию, нарушения дыхания, осиплость голоса вследствие поражения возвратного гортанного нерва.

При наличии узелка в щитовидной железе необходима консультация врача-онколога или узкопрофильного онкоэндокринолога. Диагностика начинается со сбора анамнеза, в котором особое внимание уделяется наличию отягощенной наследственности, облучения с медицинскими целями и других специфических факторов риска. При физикальном осмотре микрокарциномы не определяются на ощупь ввиду малых размеров. Для постановки точного диагноза используются следующие методы обследования:

• УЗИ щитовидной железы. Микрокарцинома имеет вид гипоэхогенного округлого узла диаметром менее 10 мм с неровными контурами. Внутри новообразования визуализируются микрокальцинаты – гиперэхогенные мелкие элементы, сопровождающиеся акустической тенью.
• Лучевая диагностика. КТ щитовидной железы проводится для уточнения размеров и локализации новообразования, оценки состояния окружающих тканей и регионарных лимфоузлов. Сцинтиграфия назначается для исследования функциональной активности микрокарциномы.
• Тонкоигольная аспирационная биопсия. Инвазивный метод проводится под контролем УЗИ для получения образца патологической ткани. Биоптат исследуется под микроскопом для выявления характерных цитологических признаков папиллярного рака ЩЖ, исключения других вариантов онкопатологии.
• Лабораторные анализы. Для оценки функционального состояния щитовидной железы определяют уровни ТТГ, тироксина и трийодтиронина. Йододефицитные состояния диагностируют по результатам анализа на йод в сыворотке крови. По показаниям проводят генетическое тестирование для выявления наследственных форм болезни.

Дифференциальная диагностика

Микрокарциному щитовидной железы следует отличать от доброкачественных узловых образований (коллоидного зоба, кисты, фолликулярной аденомы), псевдоузловых изменений при подостром тиреоидите де Кервена, хроническом тиреоидите Хашимото. Дифференциальную диагностику проводят с другими вариантами первичного рака ШЖ: фолликулярным, медуллярным, анапластическим, а также с вторичными метастатическими поражениями железы.

УЗИ щитовидной железы. Папиллярная микрокарцинома размером менее 5 мм

Тактика ведения пациентов с таким диагнозом зависит от стадии заболевания, наличия генетических мутаций. При отсутствии метастазов и низком риске прогрессирования (стадия I) возможно динамическое наблюдение без проведения специфического лечения. Каждые 6-12 месяцев больным назначают осмотр онколога и ультразвуковое исследование новообразования, чтобы контролировать его размеры и структуру, вовремя выявлять признаки роста.

Во всех остальных случаях методом выбора является хирургическое вмешательство. В зависимости от стадии опухоли и индивидуального прогноза проводится гемитиреоидэктомия – удаление пораженной доли щитовидной железы, или классическая тиреоидэктомия – удаления органа полностью. По показаниям операцию дополняют лимфодиссекцией, радиойодтерапией, заместительной терапией левотироксином.

Уровень 10-летней выживаемости при микрокарциноме щитовидной железы достигает 98-99%, 20-летней – 92-95%. Прогноз в целом благоприятный, однако у 24% больных после гемитиреоидэктомии и у 11% после тиреоидэктомии возникают рецидивы болезни, требующие проведения повторной операции. Профилактика микрокарциномы заключается в регулярных плановых обследованиях щитовидной железы, своевременной диагностике и лечении доброкачественных болезней органа.