Грыжа Амианда

Грыжа Амианда – ущемленный червеобразный отросток (ЧО) внутри паховой грыжи. Относится к редким вариантам патологии, на долю которого приходится около 1% всех случаев паховой грыжи. В гендерном плане среди заболевших преобладают мужчины, в возрастном – дети и пожилые люди. Первое клиническое наблюдение ущемленной паховой грыжи, содержащей перфорированный аппендикс, у 11-летнего мальчика описал английский военный хирург К. Амианд в 1735 г. Впоследствии этот вариант грыжи был назван грыжей Амианда. Многообразие вариантов расположения и состояния червеобразного отростка при грыже Амианда обусловливают трудности диагностики и сложности выбора хирургической тактики.

В вопросах этиологии и патогенеза заболевания остается много спорных моментов. До настоящего времени ведутся дискуссии, какие случаи следует относить к истинной грыже Амианда: наличие внутри грыжевого мешка невоспаленного/воспаленного червеобразного отростка либо ущемление аппендикса с развитием деструктивного аппендицита.

Более высокая частота возникновения патологии у детей объясняется врожденными особенностями (повышенная мобильность слепой кишки, длинная брыжейка червеобразного отростка, незаращение влагалищного отростка брюшины, мальротация кишечника). У пациентов старческого возраста способствующими условиями для развития грыжи Амианда выступают атрофические изменения соединительной ткани стенки пахового канала, а также приобретенные патологии: ожирение, запоры, аденома простаты, сопровождающаяся дизурией, заболевания легких, протекающие с хроническим кашлем.

Большое значение имеют особенности паховой грыжи (длительность существования, размер, диаметр пахового кольца), влияющие на состояние анатомических структур паховой области и вероятность ущемления.

Механизм возникновения грыжи Амианда неясен. Аппендикс внутри грыжи может быть, как нормальным, так и с воспалительными изменениями. Существует две основные точки зрения на патофизиологию заболевания. Сторонники первой считают, что воспалительный отек аппендикса может привести к его ущемлению в грыжевом мешке при наличии предрасполагающих факторов. Другие придерживаются мнения, что первичным является компрессия ЧО вследствие мышечных сокращений или внезапного повышения внутрибрюшного давления, а воспалительные и деструктивные изменения развиваются уже в ущемленном отростке слепой кишки.

Ущемление червеобразного отростка может происходить в грыжевых воротах или внутри грыжевого мешка среди спаек. В результате сдавления развивается ишемия и некроз аппендикса, транслокация бактериальной флоры способствует началу воспалительного процесса. Внутри грыжи Амианда могут возникать как катаральная, так и деструктивные формы аппендицита. Перфорация и разрыв червеобразного отростка сопровождается вытеканием содержимого кишечника, развитием калового перитонита.

В 2007 году в практической герниологии было предложено разделение грыжи Амианда на четыре типа, каждому из которых соответствует оптимальная лечебная тактика:

1. В грыжевом мешке присутствует неизмененный аппендикс.
2. Содержимым грыжевого мешка является воспалительно-измененный червеобразный отросток, признаки перитонита отсутствуют.
3. В грыжевом мешке расположен воспаленный ЧО, возникают явления перитонита.
4. Острый аппендицит внутри паховой грыжи в сочетании с другой патологией брюшной полости.

В 2010 г. классификация дополнена пятым типом грыжи Амианда ⎼ червеобразный отросток внутри рецидивирующей (послеоперационной) паховой грыжи:

• а – неизмененный аппендикс;
• b – острый аппендицит без перитонита;
• с – острый аппендицит с перитонитом.

В зависимости от расположения ЧО выделяют 3 варианта грыжи Амианда:

• весь аппендикс погружен в грыжевой мешок;
• верхушка отростка обнаруживается в грыжевом мешке, другие отделы – за его пределами;
• основание ЧО расположено грыжевом мешке, а верхушка – в брюшной полости.

Также грыжи Амианда делятся на правосторонние и левосторонние. Правосторонняя локализация является преобладающей, что объясняется нормальным анатомическим положением аппендикса. Реже встречаются левосторонние грыжи, обусловленные индивидуальными особенностями строения.

Грыжа Амианда

Неосложненные грыжи Амианда протекают бессимптомно либо проявляются неспецифическими симптомами. Характерны жалобы на опухолевидное выпячивание в паховой области, указывающее на невправимую грыжу. Беспокоит болезненность в правой подвздошной области, усиливающаяся при ходьбе и движении.

У мужчин заболевание нередко манифестирует клиникой синдрома острой мошонки: отеком, болезненностью, гиперемией скротальных тканей. При остром аппендиците больные сообщают о внезапной боли в эпигастрии или околопупочной области, которая затем локализуется в правом нижнем квадранте живота. Болевой синдром сочетается с появлением образования в паховой или пахово-мошоночной области. Повышается температура тела, нарастает слабость, пропадает аппетит, возникает тошнота и рвота.

Частота возникновения аппендицита при паховой грыже, по оценкам, составляет 0,07-0,13%, а частота перфорации аппендикса в грыже Амианда ⎼ 0,1% от всех случаев аппендицита. Тяжелыми осложнениями служат перфоративный аппендицит, аппендикулярный абсцесс, забрюшинный абсцесс, некротизирующий фасциит передней брюшной стенки. Среди редких осложнений описаны послеоперационная раневая инфекция, каловые свищи мошонки, гангрена Фурнье. Летальность от перитонита и сепсиса, вызванных грыжей Амианда, колеблется в диапазоне 14-30%.

В подавляющем большинстве случаев диагноз грыжи Амианда ставится интраоперационно. Обычно больные поступают в стационар с подозрением на ущемленную паховую (пахово-мошоночную) грыжу или острый живот. Пациентов с характерными симптомами перед операцией осматривает врач-хирург и уролог. Объективно в паховой области определяется плотное, напряженное, болезненное при пальпации грыжевое выпячивание, невправимое в брюшную полость.

Для дооперационного подтверждения грыжи Амианда целесообразны следующие диагностические исследования:

• УЗИ. Пациентам показана комплексное сонографическое обследование, включающее УЗИ органов живота, мошонки, пахового канала. Исследование помогает определить ущемление грыжи, скопление жидкости в паховом грыжевом мешке, наличие в его полости петель кишечника, сальника, утолщенного и гиперваскуляризованного червеобразного отростка.
• КТ органов брюшной полости. На компьютерных томограммах визуализируется пролабирование кишечных петель (включая червеобразный отросток) внутрь грыжевого мешка. Также исследование информативно при развитии осложнений: абсцессов, перитонита.
• Лабораторные исследования. При развитии аппендицита в грыже Амианда в анализах крови определяется лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка.

Дифференциальная диагностика

На дооперационном этапе необходимо исключить следующие хирургические и нехирургические патологии:

• заболевания органов мошонки: орхоэпидидимит, гидроцеле, перекрут яичка, фуникулит, опухоль яичка;
• другие виды грыж: ущемленную паховую грыжу без ЧО, грыжу Рихтера, грыжу Гаранжо;
• острый аппендицит без грыжи;
• паховый лимфаденит;
• острый живот, вызванный иными причинами.

Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций

Вам исполнилось 18 лет?

да

нет

Аппендикс в грыжевом мешке (интраоперационный вид грыжи Амианда)

Хирургическая тактика при ущемлении аппендикса в полости грыжевого мешка различается в зависимости от типа грыжи (наличия или отсутствия аппендицита и перитонита):

• Тип 1 (нормальный аппендикс). Рекомендована герниопластика сетчатым трансплантатом. Аппендэктомия выполняется молодым пациентам для исключения риска развития аппендицита в дальнейшем.
• Тип 2 (острый аппендицит внутри грыжи). Предполагает проведение герниотомии, аппендэктомии с пластикой грыжевых ворот собственными тканями.
• Тип 3 (острый аппендицит с перитонитом). Показана аппендэктомия из лапаротомного доступа и пластика собственными тканями.
• Тип 4 (острый аппендицит с сопутствующей или иной патологией брюшной полости). Хирургическая тактика, как при соответствующих грыжах Амианда 1-3 типов, дополнительно проводится лечение коморбидных состояний.
• Тип 5 (аппендикс в послеоперационной грыже). Подтип а – аппендэктомия через герниотомический доступ, пластика сеткой; подтип b – аппендэктомия, пластика тканями; подтип с – лечение, как при типе 4.

Общепризнано, что использование сетчатого импланта противопоказано в осложненных случаях, поскольку протезный материал способствует увеличению частоты септических осложнений. При вторичных изменениях яичка и семенного канатика дополнительно может потребоваться выполнение орхофуникулэктомии. После операции проводится антибактериальная терапия (цефалоспорины второго поколения, производные 5-нитроимидазола), контроль за отделяемым, перевязки послеоперационной раны.

Грыжа Амианда – крайне редкая патология в ургентной хирургии, которая сопряжена со значительными диагностическими сложностями. Истинный диагноз, как правило, устанавливается только в ходе оперативного вмешательства, а сама операция выполняется в неотложном порядке. Ранняя и правильно выбранная хирургическая тактика помогает избежать тяжелых септических осложнений.

Профилактика грыжи Амианда предполагает своевременное устранение неосложненных паховых грыж, лечение сопутствующих заболеваний, провоцирующих ущемление грыжи (запоров, ожирения, затрудненного мочеиспускания и др.).