Синдром Бурхаве ("Банкетная" травма, Спонтанный разрыв пищевода)

Синдром Бурхаве (спонтанный или нетравматический разрыв пищевода, «банкетная» травма) ⎼ перфорация всех слоев стенки органа. Первое описание летального случая спонтанного разрыва пищевода принадлежит голландскому профессору медицины Г. Бурхаве (1724 г.), а сообщения об успешном хирургическом лечении данного состояния датируются первой половиной XX в. Частота синдрома составляет 10-35% всех эзофагеальных перфораций. Среди пациентов преобладают мужчины старше 50 лет. Заболевание сопровождается крайне высоким процентом летальности (до 90%).

Нетравматическая апоплексия пищевода происходит на фоне повышенного внутриэзофагеального давления при закрытом верхнем пищеводном сфинктере. Провоцирующими факторами синдрома Бурхаве могут выступать:

• напряженная рвота (или попытка ее сдержать);
• обильный прием пищи;
• булимия;
• злоупотребление алкоголем;
• физическое перенапряжение (поднятие тяжестей, сильное натуживание при дефекации);
• эпилептический приступ;
• сильный кашель;
• роды.

У 40% пациентов синдром Бурхаве развивается на фоне рвоты в состоянии алкогольного опьянения. Иногда выявить провоцирующий триггер не удается. К возникновению патологии предрасполагают структурные изменения мышечной стенки пищевода, обусловленные рефлюкс-эзофагитом, язвами пищевода, лекарственно-индуцированным эзофагитом.

Рвотные позывы сопровождаются резкими сокращениями диафрагмы и брюшных мышц, усилением антиперистальтики стенки желудка. Происходит расслабление кардиального сфинктера, при этом глоточно-пищеводный жом остается закрытым. На этом фоне значительно повышается внутрипищеводное давление (во время рвоты на границе эзофагогастрального соединения оно может превышать 200 мм рт. ст.). В этом случае при нарушении координированной работы сфинктеров (особенно, при попытке сдерживания рвоты, переполнении желудка, злоупотреблении алкоголем) может случиться трансмуральный разрыв пищевода – синдром Бурхаве.

Происходит повреждение всей толщи стенки органа, затрагивающее слизистую оболочку, подслизистый, мышечный слой и адвентицию. Обычно дефект имеет большие размеры (5-10 см), продольное направление (95%), чаще локализуется в самом слабом отделе – нижней трети пищевода на 2-3 см выше гастроэзофагеального перехода. Реже повреждается шейный, среднегрудной и абдоминальный отделы пищевода.

При синдроме Бурхаве в 80% случаев травмируется левая стенка нижнегрудного отдела пищевода, что обусловлено относительной слабостью мышечных волокна в этой области. На правосторонние разрывы приходится 16%, на повреждения передней стенки пищевода – 4%.

Синдром Бурхаве

Патологические изменения, происходящие в пищеводе после его разрыва, имеют определенную стадийность. Выявление синдрома Бурхаве на той или иной стадии влияет на лечебную тактику и на исход заболевания:

1. Серозное воспаление. Занимает первые 12 часов после перфорации. Характеризуется отечностью и полнокровием эзофагеальной стенки, воспалительной инфильтрацией мышечного слоя и адвентиции. В зоне разрыва отмечаются кровоизлияния, тромбоз сосудов. Возникает эмфизема средостения без явлений медиастинита.
2. Фибринозно-гнойное воспаление. Развивается спустя 12-24 часов после разрыва. Рана покрывается фибриновым налетом и гноем. Появляется плевральный выпот, развивается гнойный медиастинит.
3. Гнойные осложнения. Наступает через 48-72 часа после события. Сопровождается возникновением тяжелых гнойных осложнений: распространенного медиастинита, перикардита, эмпиемы плевры, легочных абсцессов.

Классические проявления синдрома Бурхаве представлены триадой Маклера. Первый признак – рвота съеденной пищей, иногда рвотные массы содержат включения крови. Второй симптом триады – это подкожная эмфизема, распространяющаяся на область груди и шеи. Третьим характерным признаком выступает пронзительная боль за грудиной во время рвотного позыва. Боль интенсивная, напоминает таковую при язве желудка, иногда иррадиирует в левое плечо, спину или поясницу, усиливается при глотательных движениях.

Кроме патогномоничной триады, могут отмечаться боли в эпигастрии, одышка, холодный пот, бледность кожных покровов, тахикардия, падение АД. Эти симптомы могут быть обусловлены развитием напряженного гидропневмоторакса, плевропульмонального шока, пищеводно-желудочного кровотечения. В первые часы после разрыва пищевода преобладает клиника острого живота, которая позднее сменяется симптомами гнойной интоксикации (гипертермия, озноб).

Синдром Бурхаве относится к жизнеугрожающим диагнозам. При отсутствии медицинской помощи половина пациентов умирает в течение первых суток после свершившегося разрыва пищевода, 90% - в течение двух суток. Даже при своевременном хирургическом пособии летальность достигает 35%.

Основными причинами летального исхода становятся гнойные осложнения: эзофагит, пневмония, эмпиема, медиастинит, сепсис. В этих условиях быстро нарастает диспноэ, полиорганнная недостаточность. В послеоперационном периоде остается высоким процент несостоятельности хирургических швов после ушивания перфорационного отверстия (30-75%), недостаточности анастомоза после резекции органа.

Принципиально важной задачей является ранняя диагностика синдрома Бурхаве, поскольку любое промедление увеличивает количество гнойных осложнений и летальных исходов. На спонтанный эзофагеальный разрыв может указывать анамнез (обильное употребление пищи и алкоголя, физическая нагрузка), а также триада Маклера. Кроме физикального обследования пациента врачом-хирургом, необходимы следующие виды инструментальной диагностики:

• Рентген пищевода. Рентгеноскопия пищевода проводится с водорастворимым контрастом, дает представление о локализации и размерах перфорации пищевода. Основным диагностическим признаком синдрома Бурхаве служит сообщение пищевода с плевральной полостью либо средостением.
• Рентген грудной полости. При стандартном рентгеновском исследовании органов грудной клетки визуализируется расширение средостения, гидроторакс (или гидропневмоторакс). С помощью контрастной РКТ определяется периэзофагеальное скопление газа, с высокой долей достоверности указывающее на разрыв пищевода.
• Эзофагогастроскопия. При ЭГДС обнаруживают дефект пищевода, который чаще имеет линейную форму, локализуется в дистальном отделе пищевода. При проведении эндоскопического исследования существует риск увеличения перформативного дефекта в размерах и дополнительного нагнетания воздуха в плевральную полость и средостения, поэтому мнения о его пользе и целесообразности противоречивы.

Дифференциальная диагностика

В абдоминальной хирургии синдрома Бурхаве приходится дифференцировать с рядом сходных клинических состояний:

• синдромом Мэллори-Вейса;
• прободной язвой желудка;
• спонтанным пневмотораксом;
• кровотечением из варикозно измененных вен пищевода;
• панкреонекрозом;
• ущемленной грыжей ПОД;
• острой коронарной патологией;
• расслаивающей аневризмой аорты.

Эзофагогастроскопия

Пациентам со спонтанным разрывом пищевода необходима экстренная операция. Основными целями хирургического вмешательства служат ликвидация дефекта в стенке пищевода, санация средостения/ плевральной полости, выключение пищевода из энтерального питания в раннем послеоперационном периоде:

1. Устранение разрыва пищевода.

• Традиционные операции. Ушивание дефекта пищеводной стенки выполняют доступом через верхне-срединную лапаротомию или торакотомию. Для предупреждения гастроэзофагеального рефлюкса и несостоятельности швов основной этап дополняют фундопликацией по Ниссену, укреплением линии швов диафрагмальным лоскутом, листком плевры, дном желудка, сальником. При протяженных разрывах или выраженных изменениях стенки прибегают к резекции пищевода с наложением эзофагогастроанастомоза, экстирпации пищевода.
• Малоинвазивные методы. В последние годы вместо открытых доступов широко стали использоваться медиастиноскопия, торакоскопия, лапароскопия. Также хорошо себя зарекомендовали эндоскопические методики устранения синдрома Бурхаве: клипирование, стентирование, наложение заплат. Они служат альтернативой традиционным вмешательствам, позволяют снизить травматичность и число осложнений.

2. Дренирование. Выполняют интраоперационное промывание средостения, установку медиастинального (при необходимости плеврального) дренажа. После операции проводят вакуум-аспирацию содержимого, проточное промывание полостей, введение антибиотиков.

3. Разгрузка пищевода. Для кормления больного в послеоперационном периоде может производиться установка назоеюнального зонда либо наложение гастростомы, еюностомы. Питание осуществляют специальными лечебными смесями.

В послеоперационном периоде проводится интенсивная терапия: антибактериальная, дезинтоксикационная, переливание препаратов крови и кровезаменителей. К числу наиболее частых осложнений после операции относят несостоятельность швов с формированием пищеводно-медиастинального свища (30-90%), сужение пищевода в области ушивания дефекта или анастомоза.

Синдром Бурхаве ⎼ жизнеугрожающее состояние, прогноз которого напрямую зависит от сроков хирургического вмешательства. Считается, что задержка операции более чем на сутки связана с 50%, а на двое суток – с 90% риском летального исхода.

Для предупреждения спонтанного разрыва пищевода следует избегать переедания, особенно в совокупности с приемом алкоголя. Специалистам неотложной хирургии следует проявлять настороженность в отношении синдром Бурхаве у пациентов с соответствующим анамнезом и клинической триадой Маклера.