Язва Курлинга

Симптоматические (стрессовые) язвы возникают на фоне различных травм, критических состояний и хирургических вмешательств. Язвенные поражения желудка и ДПК у пациентов ожогового отделения впервые описаны английским хирургом Т.Б. Курлингом в 1842 году. По разным данным, такое осложнение наблюдается у 3,5-22% пострадавших от ожогов, при ожоговом шоке риск формирования язвы Курлинга достигает 78%. Патология напрямую влияет на исход лечения пострадавшего и зачастую провоцирует массивные желудочно-кишечные кровотечения, что объясняет ее актуальность в практической хирургии и реаниматологии.

Этиологическим фактором язвы Курлинга выступают ожоги, которые затрагивают свыше 20-30% поверхности тела и сопровождаются серьезными нарушениями функций организма. Чаще всего патология встречается при ожоговом шоке, который сопровождается критическими нарушениями гемодинамики. Локализация и причина появления ожоговых травм существенно не влияет на вероятность желудочно-кишечных осложнений. Развитию язвы Курлинга способствуют следующие факторы риска:

• сочетание ожогов и травмы головы;
• пребывание в палате интенсивной терапии в режиме искусственной вентиляции легких более 48 часов;
• снижение количества тромбоцитов и другие проявления гипокоагуляции;
• получение высоких доз глюкокортикостероидов, препаратов с вазопрессорным эффектом;
• наличие почечной, печеночной или полиорганной недостаточности;
• наличие как минимум одного эпизода желудочно-кишечной геморрагии в течение предыдущего года;
• развитие бактериальных осложнений, сепсиса или септического шока.

Механизм развития и морфологические особенности язвы Курлинга отличаются от патогенеза классической язвенной болезни. Ведущую роль в формировании дефекта отводят ишемии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Нарушения микроциркуляции обусловлены большими потерями плазмы через обожженную кожу, артериальной гипотонией, эндотелиальной дисфункцией и сужением мелких сосудов под действием стрессовых гормонов.

Ситуация усугубляется вследствие пареза ЖКТ, который развивается при тяжелой форме ожоговой болезни. Одновременно с этим наблюдается негативное действие эндогенных кортикостероидов, катехоламинов и гистамина, снижающих эффективность защитного барьера слизистой оболочки. Такие изменения усиливают агрессивное действие соляной кислоты и желудочных ферментов, которые повреждают эпителиальные клетки и запускают процесс образования язвы.

Заболевание отличается быстрым прогрессированием. Уже через несколько часов после ожога на слизистой оболочке тела и дна желудка появляются мелкие эрозивные дефекты, окруженные воспалительной реакцией. К 4-5-му дню они увеличиваются в размерах, сливаются и образуют язвы диаметром до 3 см. На этом этапе болезнь поражает разные отделы желудка, распространяется на начальный отдел ДПК и дистальную треть пищевода.

Язва Курлинга возникает у ожоговых пациентов

Отличительной чертой является отсутствие клинических признаков на начальном этапе заболевания. Бессимптомное течение обусловлено общим тяжелым состоянием пациента, применением обезболивающих и седативных препаратов. Это осложняет своевременную диагностику язв Курлинга, поэтому от врачей отделения интенсивной терапии требуется повышенная настороженность. Значительно реже болезнь вызывает типичные признаки: тошноту, дискомфорт и боли в животе.

Около 80% случаев манифестируют кровотечением из пищеварительного тракта, которое обусловлено разрушением сосудов желудка или ДПК. Геморрагический синдром проявляется рвотой с примесями красной неизмененной крови или «кофейной гущи», которая возникает при контакте крови с желудочным соком. Вторым типичным симптомом выступает мелена – черный дегтеобразный стул, который указывает на большую кровопотерю из верхних отделов ЖКТ.

При осложнениях язвы Курлинга возникает сильный болевой синдром в верхних отделах живота. Он зачастую сопровождается болезненностью при пальпации в эпигастрии, защитным напряжением брюшных мышц. В случае массивного кровотечения присоединяются признаки острой постгеморрагической анемии: холодный пот, падение артериального давления, частый и слабый пульс, угнетение или потеря сознания.,

Заболевание характеризуется тяжелым течением, высоким риском геморрагического шока. Помимо кровотечения из ЖКТ, патология нередко осложняется перфорацией стенки желудка, прободением язвы в соседние органы, развитием перитонита. Показатель летальности при стрессовых гастродуоденальных язвах Курлинга варьирует от 6% до 87,5%. Он зависит от размера и глубины дефекта, своевременности диагностики, тяжести ожоговой болезни и наличия сопутствующих заболеваний.

Первичный осмотр пострадавшего с подозрением на язву Курлинга проводится врачом-хирургом, травматологом или узкопрофильным комбустиологом. Для детального обследования приглашают врача-гастроэнтеролога, абдоминального хирурга. При физикальном осмотре отсутствуют патогномоничные признаки заболевания, поэтому решающую роль играет лабораторно-инструментальная диагностика. В практической хирургии применяются следующие методы:

• УЗИ органов брюшной полости. Сонография не обладает высокой специфичностью в отношении язвенных дефектов, но она назначается как скрининговый метод для быстрого осмотра структур живота. С помощью ультразвука удается выявить свободную жидкость в брюшной полости и другие признаки осложнений.
• Гастроскопия. При проведении ЭФГДС определяют один или несколько дефектов диаметром от 5 мм до 3 см, которые не имеют четких границ. На дне язв Курлинга наблюдаются серые фибриновые наслоения или темный сгусток крови. В отличие от хронических язвенных поражений, при осмотре не обнаруживают воспалительный вал по краю поврежденной слизистой оболочки.
• Лучевая диагностика. Обзорная рентгенография информативна при перфорации язвы Курлинга и появлении свободного газа в брюшной полости. В сложных диагностических случаях, при подозрении на прободение дефекта назначается компьютерная томография, которая обеспечивает четкие детализированные снимки.
• Лабораторные анализы. В общем анализе крови выявляют снижение гематокрита, гемоглобина и эритроцитов, что позволяет приблизительно определить степень кровопотери. Результаты биохимического исследования показывают нарушения функции почек и печени, гипопротеинемию и другие последствия ожогов. Для оценки риска кровотечения выполняют гемограмму.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь необходимо исключить язвенную болезнь, для которой характерно наличие желудочно-кишечных симптомов в анамнезе, сезонность обострений, присутствие воспалительного вала и рубцовых изменений на слизистой оболочке. Патологию дифференцируют с другими вариантами стрессовых язвенных дефектов: язвой Кушинга при черепно-мозговых травмах, язвами при инфаркте миокарда, сепсисе, хирургических вмешательствах.

При кровотечении из ЖКТ дифференциальную диагностику проводят с варикозным расширением вен пищевода и желудка, возникающем при портальной гипертензии, циррозе и других патологиях печени. В ходе диагностического поиска также следует исключить эрозивный гастрит, распадающиеся опухоли желудка и дуоденальной зоны, медикаментозные язвы, вызванные продолжительным приемом НПВС или глюкокортикостероидов.

Гастроскопия. Множественные язвенные дефекты

Консервативная терапия

При неосложненных формах болезни применяется медикаментозная терапия. Препаратами первой линии выступают ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые снижают кислотность в желудке, препятствуют прогрессированию язвенного дефекта и создают условия для его заживления. По показаниям схему лечения усиливают Н2-гистаминоблокаторами, гастропротекторами, обволакивающими препаратами и антацидами.

Патогенетическую терапию язвы Курлинга дополняют коррекцией общего состояния пациента, ликвидацией последствий ожоговой болезни. С этой целью назначают инфузионную терапию солевыми растворами, препаратами для устранения ацидоза, растворами альбумина при гипопротеинемии. Для стабилизации гемодинамики после массивного кровотечения из ЖКТ потребуется переливание эритроцитарной и тромбоцитарной массы.

Хирургическое лечение

При активном кровотечении из язвы Курлинга показана малоинвазивная эндоскопическая манипуляция: коагуляция пораженного сосуда или наложение специальной клипсы. Во время гастроскопии также возможно введение гемостатических препаратов в желудок. При неэффективности консервативных и эндоскопических методик назначают хирургическое вмешательство для перевязки кровоточащего сосуда, ушивания язвы, резекции пораженного фрагмента желудка.

Стрессовые язвы успешно поддаются лечению, поэтому при их ранней диагностике прогноз относительно благоприятный. Исход заболевания ухудшается при тяжелых нарушениях гемостаза, сопутствующих осложнениях, массивном кровотечении. Профилактика язвы Курлинга предполагает назначение ИПП пациентам с обширными ожогами и другими факторами риска, поддержание нормального ОЦК и артериального давления, раннее начало энтерального питания.