Внутренняя грыжа живота

Грыжи – одна из самых частых патологий в практической хирургии. Однако врачи чаще сталкиваются с наружными грыжами живота, которые имеют характерные внешние проявления и более высокую распространенность. Внутренние грыжевые выпячивания встречаются редко, за исключением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Они характеризуются неспецифической симптоматикой и поздней диагностикой, поэтому представляют актуальную проблему для практикующих хирургов. Болезнь преимущественно развивается у пациентов среднего и пожилого возраста, не имеет существенных половых различий.

Важную роль в развитии внутренних грыж играют анатомические особенности. Выпячивание органов в грудную полость наблюдается при дисплазии соединительной ткани, недоразвитии мышечного отдела диафрагмы, расширении естественных отверстий этой перегородки. Грыжи живота возникают на фоне нарушения внутриутробного слияния листков брюшины, образования карманов и складок необычной формы. Реже причиной болезни выступают спайки после полостных операций.

Для формирования патологии требуется один или несколько производящих факторов – ситуаций, в которых повышается внутрибрюшное давление и создаются условия для смещения органов. К ним относят хронические запоры, длительный кашель, затруднение мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии простаты у мужчин. Риск появления грыжи увеличивается при тяжелой физической работе, особенно если она связана с поднятием и перемещением грузов.

Заболевание появляется спонтанно при возрастании внутрибрюшного давления. Органы смещаются в податливые места грудной или брюшной полости, чему способствуют анатомические аномалии. Если отверстие или карман имеет достаточную ширину, структуры способны вернуться в естественное положение – такой тип грыжи называют скользящим. Далее в пораженном отделе ЖКТ скапливается химус или каловые массы, а вокруг развивается воспаление, поэтому грыжа приобретает постоянную форму.

Боль в животе при внутренней грыже

Заболевание подразделяется на 2 больших группы – диафрагмальные грыжи и грыжи брюшной полости. Первая группа классифицируется согласно рекомендациям SAGES на 4 типа: I тип соответствует аксиальному грыжевому выпячиванию и имеет наиболее благоприятный прогноз, II-IV типы – хиатальные образования, требующие хирургического лечения. Внутренние грыжи, которые ограничены стенками живота, подразделяются на 3 категории (по M. Meyers и соавт.):

• Тип A. Грыжи овального отверстия в сальниковой сумке – отверстия winslow, которое расположено вблизи хвостатой доли печени и 12-перстной кишки.
• Тип B. Внутренние грыжи необычных перитонеальных ямок и карманов в ретроперитонеальном пространстве: парадуоденальные, грыжи Трейтца, перицекальные, межсигмовидные, тазовые.
• Тип C. Грыжевые выпячивания, которые возникают при дефектах в брыжейках поперечной ободочной и сигмовидной кишки, а также при повреждении внутрибрюшных связок.

Диафрагмальная грыжа

Пациенты предъявляют жалобы на интенсивные боли в груди и в эпигастрии. Болевой синдром усиливается после поднятия тяжестей, наклона туловища вперед, употреблении большого количества пищи. Симптом зачастую сопровождается изжогой, которая усугубляется в горизонтальном положении. Иногда наблюдается регургитация – забрасывание съеденной пищи в пищевод и ротовую полость без сильных мышечных сокращений и рвотных движений.

При крупном грыжевом выпячивании структуры грудной клетки смещаются в сторону, из-за чего происходит сдавление легкого и сердца. Это способствует проявлению одышки, сильного и/или неритмичного сердцебиения. Зачастую развивается гастроэзофагеальный рефлюкс, который чреват попаданием желудочного содержимого в дыхательные пути с развитием кашля, хронического бронхита, кровохарканья.

Грыжа брюшной полости

Данный вид внутренних грыжевых выпячиваний проявляется неспецифическими болями в области живота. Болевой синдром бывает острым или хроническим, располагается в разных отделах брюшной полости. Зачастую он усиливается при физических нагрузках и после приема пищи. Нередко такие боли связывают с распространенными хирургическими или гастроэнтерологическими заболеваниями, однако результаты стандартных тестов не подтверждают эти предположения.

Абдоминальные боли сопровождаются разнообразными диспепсическими расстройствами. Периодически возникает тошнота, вздутие и тяжесть в животе, чувство распирания после приема обычного количество пищи. Многих больных беспокоят частые запоры, которые не проходят после изменения рациона. Опасаясь усиления болевого синдрома, пациенты ограничивают себя в еде, из-за чего страдают от гиповитаминозов, теряют вес.

Серьезную опасность представляет ущемление внутренней грыжи живота, которое сопровождается резким нарушением кровообращения и ишемией тканей. Ущемленным грыжевым содержимым выступает петля тонкого или толстого кишечника, сальника, желудка. При отсутствии своевременного хирургического лечения такое состояние чревато некрозом тканей, перфорацией стенки полого органа, развитием перитонита.

При сдавлении кишечника есть риск развития кишечной непроходимости, которая бывает высокой и низкой в зависимости от локализации заболевания. Диафрагмальная грыжа имеет специфические осложнения, обусловленные ее расположением. У многих пациентов со временем развивается рефлюкс-эзофагит, который может перейти в пищевод Барретта – предраковое состояние. Изредка диагностируется инвагинация пищевода в желудок.

Обследованием пациента с абдоминальными болями занимается врач-терапевт или гастроэнтеролог, при подозрении на грыжу больного направляют к хирургу. При физикальном осмотре исключают признаки острой хирургической патологии, перитонеальные симптомы, наружное грыжевое выпячивание. Для выяснения причины жалоб требуется расширенная диагностическая программа, в которую входят следующие методы:

• Обзорная рентгенография. При диафрагмальной грыже на рентгенограммах ОГК обнаруживают газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости, который соответствует перемещенному желудку. Внутрибрюшные грыжевые образования не визуализируются на снимках, однако лучевое исследование позволяет подтвердить или исключить осложнения.
• Рентгенография ЖКТ с контрастом. Исследование информативно для оценки положения, размеров и формы желудка и петель кишечника. Для диагностики небольших грыжевых выпячиваний снимки делают в разных положениях тела, чтобы оценить возможность смещения органов.
• КТ брюшной полости. Компьютерная томография – наиболее точный метод выявления внутренних грыж, которые располагаются в карманах и складках полости живота. С ее помощью определяют локальное расширение и смещение петли кишечника, что указывает на ее возможное сдавление.
• Эндоскопические методы. При изжоге и загрудинных болях проводится ЭФГДС для исследования слизистой оболочки пищевода и желудка, оценки состояния кардиального сфинктера, выявления признаков эзофагита. Хронические запоры, встречающиеся при внутрибрюшных грыжах, требуют проведения колоноскопии для исключения других причин такого симптома.
• Лабораторные исследования. Всем пациентам проводится клинический и биохимический анализы крови для оценки общего состояния здоровья, копрограмма и анализ кала на скрытую кровь для диагностики болезней ЖКТ. При болях в грудной клетке, которые могут быть признаком заболевания сердца, выполняют липидограмму, анализ на миокардиальные маркеры.

Дифференциальная диагностика

При внутренних грыжах живота проводится тщательный диагностический поиск для исключения более распространенных заболеваний: мезаденита, синдрома раздраженного кишечника, функциональной диспепсии, хирургической патологии (аппендицит, холецистит, панкреатит). Также нужно исключить врожденные аномалии развития ЖКТ. Диафрагмальные грыжи дифференцируют с ГЭРБ, ахалазией кардии, ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда.

Осмотр хирурга

Хирургическое лечение

Заболевание требует помощи абдоминального хирурга, поскольку анатомические изменения нельзя устранить консервативным путем. Тактика оперативного вмешательства подбирается с учетом типа патологии и ее особенностей у конкретного больного. При расположении грыжи в пределах живота выполняется лапаротомия для тщательной ревизии брюшной полости. При диафрагмальной локализации грыжи показана фундопликация, гастрокардиопексия, воссоздание угла Гиса.

Консервативная терапия

Исключение составляют небольшие диафрагмальные рыжи, которые протекают бессимптомно или вызывают незначительные жалобы. Пациентам рекомендуют избегать ситуаций повышения внутрибрюшного давления, спать с приподнятым головным концом кровати, принимать пищу небольшими порциями. Медикаментозная терапия направлена на профилактику осложнений и включает антациды, ингибиторы протонной помпы, спазмолитики и холинолитики.

Внутренние грыжи живота успешно поддаются хирургическому лечению – во время операции можно полностью восстановить анатомию органов ЖКТ. Прогноз благоприятный при своевременном обращении к врачу, сомнительный – при развитии ущемления и других осложнений. Профилактика заболевания заключается в избегании производящих факторов: отказ от тяжелой работы и силовых видов спорта, регулярное опорожнение кишечника, лечение легочных заболеваний.