Грыжа Литтре (Грыжа омфаломезентериального протока)

Грыжа Литтре (ГЛ, грыжа омфаломезентериального протока) – разновидность внутренней грыжи живота, осложняющая дивертикул Меккеля примерно в 1% случаев. В 1700 г. французский хирург А. Литтре сообщил о двух клинических наблюдениях ущемленной грыжи, содержащей отросток подвздошной кишки. С середины XIX в. грыжей Литтре стали называть дивертикул Меккеля внутри любого грыжевого мешка. Общая частота патологии неизвестна, по данным литературы, на ГЛ приходится 0,09% всех ущемленных грыж живота. В детском возрасте заболевание чаще регистрируется у мальчиков, а во взрослой популяции – у женщин.

Дивертикул Меккеля (ДМ) представляет собой наиболее распространенную врожденную аномалию тонкого кишечника, встречающуюся с частотой 0,6%-4%. Этот рудиментарный остаток, обычно расположенный в 30-90 см от илеоцекального перехода на противобрыжеечной границе подвздошной кишки. Он возникает в результате неполной облитерации проксимальной части омфалоэнтерального протока, соединяющего эмбриональный кишечник с желточным мешком плода вплоть до 5-ой недели гестации. Слизистая оболочка дивертикула может содержать эктопированную ткань желудка (23-50%), поджелудочной железы (5-16%) реже ⎼ толстой кишки.

Дивертикул Меккеля обычно бессимптомен. В большинстве случаев он обнаруживается случайно во время лапаротомии, выполненной по другой причине, иногда диагностируется с помощью визуализирующих исследований. Тем не менее, дивертикул может сопровождаться многочисленными осложнениями, включая кишечную непроходимость, кишечное кровотечение, инвагинацию, перфорацию и т.д. Если меккелев дивертикул выходит и ущемляется в паховом, бедренном канале или другом слабом месте брюшной полости, эти случаи относят к грыже Литтре.

Факторы риска

К формированию грыжевых образований живота в целом, и грыжи Литтре в частности, предрасполагают следующие условия:

• дисплазия соединительной ткани;
• травмы и хирургические операции на брюшной полости;
• повторяющиеся эпизоды интраабдоминальной гипертензии: тяжелая физическая работа, надсадный кашель, хронические запоры, затрудненное мочеиспускание;
• высокий индекс массы тела.

Также выделены факторы, увеличивающие риск симптоматического течения ДМ у взрослых: мужской пол, возраст моложе 50 лет, длина дивертикула более 2 см, наличие в дивертикуле эктопической ткани.

В большинстве случаев при грыже Литтре отмечается изолированное ущемление меккелева дивертикула. То есть, в основе механизма возникновения данной грыжа лежит пристеночное ущемление, при котором кишка сдавливается без полного перекрытия просвета, ввиду чего механическая кишечная непроходимость, как правило, не развивается. Особенностью грыжи Литтре является то, что по причине отсутствия собственной брыжейки и плохого кровоснабжения, даже кратковременное ущемление дивертикула Меккеля быстро приводит к некрозу его стенок.

Наиболее часто ущемление дивертикула происходит в паховой (50% случаев), пупочной (20-30%), бедренной грыже (20%). На редко регистрируемые варианты (грыжа спигелиевой линии живота, запирательная, вентральная) приходится менее 10% случаев.

У детей чаще встречается пупочная локализация ГЛ, у взрослых – паховая (обычно правосторонняя). Различают истинную грыжу Литтре, содержащую только дивертикул Меккеля, и смешанную, включающую наличие в грыжевом мешке петель тонкой кишки, сальника или других висцеральных органов.

Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций

Вам исполнилось 18 лет?

да

нет

Ущемленный дивертикул Меркеля

Чаще заболевание проявляется в виде ущемленной паховой, бедренной или пупочной грыжи. Симптоматика грыжи Литтре аналогична любой другой грыже, содержимым которой является тонкий кишечник. Обычно при поступлении в хирургический стационар пациенты жалуются на острую, внезапно возникшую боль в пахово-мошоночной, околопупочной области или разлитую коликообразную боль в животе. У детей грудного возраста в структуре симптомов преобладает двигательное беспокойство, плач.

Эти явления могут сопровождаться отсутствием аппетита, тошнотой или рвотой, недомоганием, лихорадкой. Признаков кишечной непроходимости (неотхождение стула и газов, вздутие живота) может не быть, если ущемление затрагивает только дивертикул. При осмотре в проекции грыжи определяется напряженная болезненная припухлость, которую обычно не удается вправить, отсутствие передачи кашлевого толчка.

При грыже Литтре могут развиться осложнения, характерные для ДМ. Воспаление дивертикула (дивертикулит) приводит к образованию плотных спаек в грыжевом мешке. Наличие гетеротопической слизистой оболочки может послужить причиной перфорации. Прободение также может быть следствием пептической язвы или нарушения кровообращения, вызванного ущемлением. Сообщается о развитии флегмоны грыжевого мешка, гангрены кишечника, перитонита. При смешанной грыже Литтре высока вероятность возникновения тонкокишечной непроходимости.

Дооперационная диагностика грыжи Литтре затруднена, поскольку ее проявления имитируют другие ущемленные грыжи. Обычно диагноз устанавливают интраоперационно. Однако такие клинические данные, как невозможность мануального вправления грыжи, ректальные кровотечения в анамнезе, наличие сообщающегося с кожей кишечного свища, должны насторожить врача-хирурга в отношении грыжи Литтре. Дополнительные методы исследования, которые могут быть выполнены на дооперационном этапе, включают:

• УЗИ грыжи. При ультразвуковом сканировании удается определить петлю тонкого кишечника, включенную в грыжевой мешок. Однако достоверно распознать вид грыжи не представляется возможным.
• Рентген брюшной полости. В случае механической кишечной непроходимости обзорные рентгенограммы показывают наличие свободного газа и уровня жидкости в брюшной полости. У пациентов с неполной кишечной непроходимостью исследование пассажа водорастворимого перорального контраста может помочь в постановке диагноза.
• КТ брюшной полости. Наиболее полезным и информативным методом визуализации при грыже Литтре считается компьютерная томография ОБП, которая позволяет рассмотреть трубчатую структуру с глухим концом, сообщающуюся с дистальным отделом подвздошной кишки.

Дифференциальная диагностика

Для выбора правильной хирургической тактики необходимо исключить другие ущемленные грыжи, не содержащие меккелев дивертикул: Рихтера, пупочную, запирательного канала, Амианда и др. Также в число дифференцируемых патологий входят:

• омфалит;
• орхит и эпидидимит у мужчин;
• паховый лимфаденит;
• тромбофлебит большой подкожной вены бедра;
• аневризма бедренной артерии;
• илеопсоит;
• эктопия яичка и др.

КТ ОБП. Ущемленная в бедренном канале правосторонняя грыжа Литтре

При выявлении ущемленной грыжи любой локализации показано срочное хирургическое вмешательство. Вопрос об объеме операции решается после оценки состояния подвздошной кишки и дивертикула.

В неосложненных симптомных случаях операция по поводу грыжи Литтре заключается в одномоментном удалении дивертикула Меккеля (клиновидное иссечение, дивертикулэктомия) и проведении герниопластики. Иногда (при отсутствии ущемления, воспаления дивертикула, его небольшом размере, пожилом возрасте пациентов) прибегают к герниопластике без одновременной дивертикулэктомии. При серьезном ишемическом повреждении подвздошной кишки ⎼ наличии некроза или изъязвления осуществляют сегментарную резекцию с наложением энтеро-энтероанастомоза.

Грыжесечение выполняют с помощью открытых или лапароскопических методик с последующей пластикой грыжевых ворот местными тканями или сетчатым протезом.

Грыжа Литтре - редко встречающееся заболевание, которое трудно распознается на дооперационном этапе. Вместе с тем, ранняя диагностика и хирургическая операция важны для сохранения жизнеспособности кишечника, предотвращения тяжелых абдоминальных осложнений. Процент рецидивов, послеоперационных осложнений и летальных исходов выше среди пациентов, перенесших резекцию тонкого кишечника.

Поскольку дивертикул Меккеля является врожденным пороком развития пищеварительного тракта, о первичной профилактике грыжи Литтре говорить не представляется возможным. Необходимо избегать ситуаций, провоцирующих повышение внутрибрюшного давления: следить за регулярным опорожнением кишечника, исключить тяжелый физический труд, снизить массу тела при ожирении.