Стеноз большого дуоденального сосочка (Стенозирующий дуоденальный папиллит)

Большой дуоденальный сосочек (БДС, фатеров сосок) располагается в 12-перстной кишке, обеспечивает подачу желчи и панкреатического сока для переваривания пищи. В практической гастроэнтерологии все патологии БДС делятся на функциональные и органические. Стеноз фатерова соска относится ко второй категории и встречается у 11-30% пациентов с хроническими гепатобилиарными заболеваниями. Актуальность патологии обусловлена ее стойким негативным влиянием на процессы пищеварения, трудностями ранней диагностики и необходимостью проведения своевременной хирургической коррекции.

Изредка стеноз большого дуоденального сосочка формируется как самостоятельное заболевание вследствие нарушений эмбрионального развития. Такая патология сопровождается сужением или атрезией двенадцатиперстной кишки (ДПК) и другими пороками развития гастродуоденальной зоны. Большинство случаев болезни имеют вторичный характер и возникают вследствие хронического воспаления или травматизации тканей. Основные причины стеноза БДС:

• Желчнокаменная болезнь. Холелитиаз является основным этиологическим фактором, который вызывает до 90% всех стенозов фатерова сосочка. Структурные изменения развиваются при травмировании слизистой оболочки желчными конкрементами, наличии сопутствующего хронического холецистита и холангита. Риск стеноза возрастает при длительном стаже болезни, пожилом и старческом возрасте больного.
• Дуоденальный папиллит. Воспаление БДС возникает как сопутствующее заболевание у 89-100% пациентов с ЖКБ, хроническим панкреатитом. Оно протекает в разных морфологических формах, одной из которых является атрофически-склеротический папиллит – причина сужения и рубцевания дуоденального сосочка.
• Новообразования. Развитию стеноза способствуют рак фатерова сосочка и опухоли соседних анатомических структур: 12-перстной кишки, желчных протоков (холангиокарцинома), протоков поджелудочной железы (панкреатическая аденокарцинома). Они вызывают механическое сужение БДС, провоцируют вторичные рубцовые изменения.
• Ятрогенные факторы. Стеноз БДС обусловлен послеоперационным рубцеванием, возникающим после эндоскопических вмешательств на структурах билиарной системы. При наличии в анамнезе такой операции вероятность сужения фатерова соска возрастает в 3 раза, по сравнению с больными, которые получают только консервативное лечение первичной гепатобилиарной патологии.

Большой дуоденальный сосочек имеет вид полукруглого или конусовидного возвышения высотой от нескольких миллиметров до 2 см. Он находится посередине нисходящего отдела 12-перстной кишки на конце продольной складки слизистой оболочки. Через фатеров сосок в кишечник открываются общий желчный и главный панкреатический протоки, которые сливаются в одну печеночно-поджелудочную ампулу либо имеют раздельные выводные отверстия.

При стенозе большого дуоденального сосочка нарушается поступление пищеварительных соков в просвет кишечника. В желчном и панкреатическом ходах наблюдается повышение давления и застой жидкости, что негативно влияет на состояние вышележащих структур. Состояние сопровождается холестазом, билиарной гипертензией, увеличением внутрипротокового давления в поджелудочной железе. Со временем эти изменения результируют хроническим воспалительным процессом.

Недостаток пищеварительных соков, выделяющихся через БДС, ухудшает процессы полостного переваривания нутриентов. При дефиците желчи снижается эмульгация и всасывание жиров, при нехватке панкреатических ферментов нарушается расщепление белков, липидов, углеводов. При длительно существующем стенозе дуоденального сосочка формируется состояние мальдигестии, возникает хронический дефицит макро- и микронутриентов.

Боль в правом подреберье при стенозе БДС

Клинические признаки сужения фатерова сосочка зачастую маскируются проявлениями основного заболевания билиарной системы или поджелудочной железы, что затрудняет своевременную постановку диагноза. Интенсивность симптоматики определяется степенью стеноза БДС. К тому же проявления болезни зачастую имеют волнообразный характер, усиливаясь при погрешностях в питании, стрессах и других негативных внешних факторах.

Наиболее типичным признаком выступают боли в правом подреберье и в эпигастрии, которые имеют ноющий, тупой, распирающий, спастический характер. Болевой синдром преимущественно возникает после еды, особенно при употреблении жирной и острой пищи, приема алкоголя. Симптом сопровождается неприятным запахом изо рта, тошнотой, рвотой, тяжестью в желудке и вздутием живота. Вследствие мальабсорбции возникают изменения стула: стеаторея, креаторея, амилорея.

При критическом нарушении оттока желчи развивается синдром холестаза. Он проявляется желтушным окрашиванием кожи и склер глаз, кожным зудом, обесцвечиванием кала и потемнением мочи. Больные также предъявляют жалобы на горечь во рту, боли в правом боку, тошноту и отсутствие аппетита. При сопутствующем панкреатите болевой синдром распространяется на левое подреберье, в случае обострения заболевания отдает в спину.

У 72% больных стеноз большого дуоденального сосочка сопровождается воспалением 12-перстной кишки (дуоденитом), у 66% – хроническим панкреатитом, у 60% – неспецифическим реактивным гепатитом. При длительно существующем склеротическом процессе у 31% пациентов возникает плоскоклеточная метаплазия эпителия, очаги дисплазии слизистых желез. Такие структурные изменения повышают вероятность развития злокачественных новообразований.

Нелеченный стеноз БДС вызывает синдром мальабсорбции, который становится причиной нутритивной недостаточности. Она проявляется снижением массы тела, слабостью, ухудшением состояния кожи и волос, анемией, ослаблением иммунной защиты. У больных возникают полигиповитаминозы, прежде всего дефициты жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К), и нехватка незаменимых микроэлементов: железа, магния, кальция и др.

Боли в животе и диспепсические расстройства требуют консультации врача-гастроэнтеролога. При интенсивном болевом синдроме необходим осмотр у врача-хирурга для исключения острой хирургической патологии органов брюшной полости. При физикальном обследовании обращают внимание на болезненность при пальпации в правом верхнем квадранте живота, изменения оттенка кожи, признаки гиповитаминоза. Для постановки диагноза назначаются следующие методы обследования:

• УЗИ органов живота. Эхосонография показывает состояние печени и поджелудочной железы, признаки застоя желчи и билиарного сладжа, наличие конкрементов в пузыре и протоках. При компенсированной форме стеноза диагностику дополняют функциональным УЗИ желчного пузыря.
• Эндоскопия. ЭФГДС проводится для визуализации 12-перстной кишки и дуоденального сосочка, при необходимости дополняется биопсией измененных тканей. При частичном стенозе возможно выполнение ЭРХПГ для исследования системы билиарных ходов.
• МРХПГ. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография ­– метод выбора для детального обследования большого дуоденального сосочка, желчных и панкреатических протоков. Процедура проводится неинвазивно без эндоскопии, поэтому возможна даже при декомпенсированном стенозе БДС.
• Лабораторные анализы. Для оценки функций печени и состояния пигментного обмена проводится исследование крови на разные фракции билирубина, ферменты из группы трансаминаз, щелочную фосфатазу. При подозрении на воспаление ПЖ определяют уровень панкреатических ферментов в крови. При симптомах гиповитаминоза проверяют содержание основных витаминов и микроэлементов в организме.

Дифференциальная диагностика

Во время диагностического поиска необходимо исключить дисфункцию сфинктера Одди, которая проявляется сходными симптомами, но не сопровождается анатомическими изменениями БДС. В перечень дифференциальной диагностики также включают холелитиаз, холецистит и холангит, гастродуоденит, экзокринную недостаточность поджелудочной железы. При проведении обследования учитывают, что многие из этих болезней способны вызывать вторичное поражение фатерова сосочка.

ЭГДС

При структурных изменениях БДС консервативная терапия неэффективна, поэтому пациентам рекомендовано оперативное вмешательство. В современной абдоминальной хирургии отдается предпочтение щадящей эндоскопической методике – папиллосфинктеротомии. При обширном стенозе проводят трансдуоденальную сфинктеротомию с реконструктивной пластикой фатерова сосочка. В послеоперационном периоде назначают диету, по показаниям применяют желчегонные средства и ферменты.

Исход заболевания зависит от степени сужения сосочка, тяжести сопутствующих патологий, своевременности диагностики и лечения. Современные эндоскопические методики позволяют избавиться от стеноза и нормализовать отток пищеварительных соков, поэтому прогноз благоприятный. Для профилактики болезни необходимо сбалансированное питание, отказ от вредных привычек, комплексное лечение ЖКБ и воспалительных процессов в билиарной системе.