НПВП-энтеропатия

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – наиболее часто используемые лекарствами в мире. Несмотря на ценовую доступность и высокую эффективность, медикаменты не лишены побочных эффектов, самым распространенным из которых называют поражение ЖКТ. НПВП-энтеропатия различной степени тяжести встречается у 50-70% пациентов, которые принимают препараты дольше 2-3 недель. Вследствие высокой распространенности и отсутствия четких механизмов лечения болезнь представляет серьезную проблему в современной гастроэнтерологии и клинической фармакологии.

Патология тонкого кишечника возможна при употреблении любых НПВС, в том числе селективных блокаторов ЦОГ-2, которые признаны наиболее безопасными. Негативное влияние вызвано как местным токсическим действием, так и системными эффектами медикаментов. Первые структурные изменения в кишечной стенке развиваются уже спустя 2 недели стандартного курса приема препаратов. Формированию НПВП-энтеропатии способствуют следующие факторы:

• Возраст пациента. Чем старше человек, тем более высокая вероятность заболевания, что связано со снижением активности защитных механизмов, нарушениями кровотока и иннервации. С каждым годом после 65 лет риск патологии повышается на 4%. Учитывая старение населения и рост числа заболеваний, требующих приема НПВП, распространенность энтеропатии постоянно увеличивается.
• Гастроэнтерологические заболевания. У людей с хроническими воспалительными болезнями кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), глютеновой энтеропатией, дивертикулезом намного чаще возникают осложнения приема НПВС. Такая тенденция обусловлена воспалительными и дистрофическими процессами в кишечной стенке, которые делают ее уязвимой к действию лекарств.
• Комбинации с другими лекарствами. Особую опасность представляет сочетание НПВП и глюкокортикостероидов, поскольку последние способствуют бактериальной транслокации и замедляют регенерацию поврежденных клеток слизистой оболочки. Негативное влияние оказывают антикоагулянты, которые применяются в комплексной терапии пациентов с сердечно-сосудистыми патологиями.

Механизм развития НПВП-энтеропатии до сих пор остается предметом дискуссии в научном сообществе. Одним из основных факторов называют угнетение ферментов из группы циклооксигеназы (ЦОГ), в результате чего уменьшается уровень защитных простагландинов. В норме эти вещества стимулируют выработку факторов протекции эпителия и улучшают кровоснабжение в слизистой оболочке, поэтому при их недостатке развиваются множественные эрозии и язвы в тонком кишечнике.

Второе звено патогенеза – нарушения кишечной микрофлоры и преобладание в ней условно-патогенных бактерий. Дисбактериоз усиливает расстройства пищеварения и поддерживает воспалительные процессы, поскольку избыточная бактериальная контаминация стимулирует выработку цитокинов, миграцию нейтрофилов и окислительные реакции. Дисбиоз нередко возникает на фоне существующей НПВП-гастропатии и приема ингибиторов протонной помпы с целью ее коррекции.

Помимо общего влияния НПВС, обусловленного их фармакологическими эффектами, большую роль в развитии энтеропатии имеет токсичность лекарств. Медикаменты по химической структуре представляют собой слабые кислоты с липофильными свойствами, вследствие чего они способны повреждать фосфолипиды клеточных мембран. При этом разрываются межклеточные контакты, протеолитические ферменты и компоненты желчи могут попадать в более глубокие слои кишечной стенки.

НПВП-энтеропатия

Главным признаком заболевания называют скрытое кровотечение из тонкого кишечника, которое не определяется при визуальном осмотре каловых масс. Объем кровопотери составляет от 1 до 10 мл в сутки, что соответствует таковому при колоректальном раке. Частые геморрагии становятся причиной железодефицитной анемии, которая проявляется бледностью кожи и слизистых оболочек, слабостью, одышкой и непереносимостью физических нагрузок.

Явные клинические проявления НПВП-энтеропатии включают неспецифические боли в животе, диспепсические расстройства: урчание в кишечнике, метеоризм, неустойчивость стула. На фоне такой симптоматики у пациентов снижается аппетит, изменяются пищевые привычки, наблюдается значимая потеря массы тела. При сочетании заболевания с гастропатией вышеназванные признаки дополняются тошнотой и рвотой, тяжестью в желудке.

Типичным последствием нелеченой НПВП-энтеропатии выступает массивное кровотечение из ЖКТ, которое встречается в 4 раза чаще, чем в среднем в популяции. Обильная кровопотеря завершается летальным исходом для каждого десятого пациента. Еще более грозным осложнением называют перфорацию кишечника, сопровождающуюся выходом его содержимого в брюшную полость и развитием перитонита. При отсутствии своевременной помощи риск смерти составляет более 33%.

Не менее опасны хронические осложнения, которые проявляются в виде синдрома мальабсорбции и мальдигестии. Недостаточное поступление макро- и микронутриентов в организм вызывает тяжелую железодефицитную анемию, белково-энергетическую недостаточность, множественные авитаминозы. У больных нарушаются все виды обмена веществ, ухудшается состояние кожи и ее придатков, снижается репродуктивная функция.

Осложненному течению энтеропатии более подвержены пациенты с кардиоваскулярными заболеваниями, которые получают антикоагулянты и НПВС. Развитие железодефицитной анемии у этой категории больных сопровождается значимым снижением кислородной емкости крови и уменьшением устойчивости сердца к нагрузкам, что в итоге увеличивает риск сердечно-сосудистых катастроф: инфаркта миокарда, инсульта, острых нарушений мозгового кровообращения.

Появление желудочно-кишечных симптомов у пациента, получающего курс НПВС, – показание к немедленной консультации гастроэнтеролога. При первичном обследовании особое внимание обращают на анамнез заболевания и жизни, поскольку НПВП-энтеропатия считается «диагнозом-исключением», требует тщательной дифференцировки с другими причинами диспепсии и кишечных кровотечений. В программе обследования используются следующие методы:

• УЗИ органов живота. Ультразвуковая визуализация применяется в качестве скринингового метода, чтобы исключить воспалительные процессы, объемные новообразования, кишечную непроходимость и другие органические причины возникших симптомов. На этапе первичной диагностики сонография зачастую дополняется обзорной рентгенографией органов брюшной полости.
• Видеокапсульная эндоскопия. Во время исследования определяют субэпителиальные кровоизлияния, множественные эрозии и изъязвления на слизистой оболочке. При длительном существовании энтеропатии обнаруживают концентрические стенозы просвета кишки. В 70% случаев преобладают макроскопические повреждения, которые хорошо визуализируются с помощью эндоскопии.
• Другие виды эндоскопии. Учитывая высокую частоту сочетанного поражения желудка и тонкого кишечника, всем больным рекомендовано пройти ЭФГДС. Исследование информативно для выявления воспалительных изменений и эрозий на гастральной слизистой, исключения НПВС-индуцированных гастродуоденальных язв. Также проводится колоноскопия, чтобы подтвердить или исключить осложнения заболевания НПВП-колопатией.
• Анализы кала. В стандартной копрограмме можно обнаружить признаки мальабсорбции, воспаления, геморрагии. Для подтверждения кишечного кровотечения показано исследование каловых масс на скрытую кровь. Для диагностики дисбактериоза и исключения инфекционных причин энтеропатии выполняется бактериологический посев испражнений.

Дифференциальная диагностика

Верификация НПВП-энтеропатии невозможна, если не были исключены другие органические и функциональные причины симптоматики. Дифференциальная диагностика проводится с воспалительными заболеваниями кишечника, пищевой аллергией и непереносимостью белков коровьего молока, полипозом и другими видами опухолей тонкой кишки. Также необходимо исключить функциональную диспепсию и синдром раздраженного кишечника.

Капсульная видеоскопия

Наилучшим решением считается отмена препарата, вызвавшего поражение кишечника, но в многих случаях это невозможно по медицинским показаниям. К тому же после прекращения действия лекарства дефекты слизистой оболочки и нарушения работы ЖКТ сохраняются, поэтому пациентам потребуется комплексная терапия. По возможности для продолжения лечения используют современные варианты НПВП в капсулированной форме, чтобы снизить их раздражающее действие.

Коррекция возникших при НПВП-энтеропатии нарушений реализуется двумя механизмами: повышение уровня простагландинов и нормализация микрофлоры. Первый путь практически не используется на практике, что связано с отсутствием эффективных лекарств и большим количеством побочных эффектов. Основным методом называют прием пребиотиков и пробиотиков, чтобы нормализовать микрофлору, устранить дисбактериоз и создать условия для заживления кишечной стенки.

Дополнительное лечение применяется с учетом степени тяжести и конкретной симптоматики НПВП-энтеропатии. При анемии обязательно назначают пероральные или парентеральные препараты железа, чтобы восстановить нормальный состав периферической крови и обеспечить снабжение кислородом всех органов и тканей. Также используется щадящая диета, при выраженной нутритивной недостаточности показаны лечебные смеси для энтерального питания.

НПВП-энтеропатия сложно поддается лечению, особенно при выраженных структурных изменениях тонкой кишки, поэтому прогноз неоднозначный. Полного выздоровления удается достичь у пациентов с поверхностными эрозиями слизистой оболочки, не имеющих сопутствующих заболеваний ЖКТ и хорошо отвечающих на подобранную терапию. В группе пожилых больных с полиорганной патологией отдаленный прогноз менее благоприятный.

Профилактика заключается в рациональном подборе схем терапии для пациентов с кардиоваскулярными, воспалительными, ревматическими и другими типами патологий. При назначении более 3-4 медикаментов одновременно рекомендована консультация клинического фармаколога. В процессе лечения НПВП больным необходимо придерживаться щадящей диеты, избегать курения и злоупотребления алкоголем, чтобы не спровоцировать дополнительное повреждение слизистой оболочки.